Immuntherapien bei MS: Sicherheitsmaßnahmen können Risiken für Nebenwirkungen senken

Seit einigen Jahren sind MS-Immuntherapien auf dem Markt, die zwar in vielen Fällen ein hohe Wirksamkeit aufweisen, aber auch mit zum Teil schweren Nebenwirkungen einhergehen können. So kann es beispielsweise unter der Therapie mit Tysabri (Natalizumab) zur progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) kommen, einer selten auftretenden Infektion des Gehirns, die durch den JC Virus (JCV) ausgelöst wird und tödlich enden oder zu schweren Behinderungen führen kann.

Nun ist in Deutschland eine MS-Patientin, die mit Zinbryta (Daclizumab) behandelt wurde, an den Folgen von akutem Leberversagen verstorben. Kurz davor wurde über einen Fall von PML unter Ocrevus (Ocrelizumab) berichtet. Als Reaktion darauf hat nun das Krankheitsbegezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) erneut auf erforderliche Sicherheitsmaßnahmen vor und während der Behandlung sowie bei Therapieumstellung hingewiesen.

Nebenwirkungen können tödlich sein

Die Patientin, die an den Folgen der Therapie mit Daclizumab verstorben ist, hatte vier Injektionen des 2016 zur Behandlung der schubförmigen MS zugelassenen monoklonalen Antikörpers erhalten, und zwar unter vorschriftsmäßiger Überwachung ihrer Leberenzym- und Bilirubinwerte. Das Risiko für Leberschädigungen unter Daclizumab war bekannt. Bei dem an progressiver multifokaler Leukenzephalopathie erkrankten Patienten unter Ocrelizumab handelt es sich vermutlich um ein „Carry over“ infolge eines Therapiewechsels. Der an primär progredienter MS erkrankte Patient wurde zuvor drei Jahre lang mit Natalizumab behandelt, als er im April im Rahmen des in Deutschland geltenden Härtefallprogramms eine Initialdosis Ocrelizumab erhielt. Beide Fälle werden derzeit noch genau untersucht. Jedoch zeigen sie, dass Immuntherapien aufgrund ihres speziellen Wirkmechanismus zu seltenen, jedoch schweren Nebenwirkungen führen können – mit potentiell tödlichem Verlauf.

Dass Natalizumab mit einem erhöhten PML-Risiko verbunden ist, ist schon länger bekannt. Bis März 2017 traten 714 PML-Fälle bei weltweit 167.300 behandelten Patienten auf, wovon etwa ein Viertel der Fälle weltweit tödlich verliefen. Besondere Vorsicht ist geboten bei der Umstellung von Hochrisikopatienten auf ein darauffolgendes Immuntherapeutikum, insbesondere wenn diese wie bei Alemtuzumab oder Ocrelizumab eine langanhaltende irreversible Wirkung auf das Immunsystem haben. Hier muss vor Beginn der Immuntherapie eine subklinische PML soweit wie möglich ausgeschlossen werden.

Erhöhtes Risiko für Infektionen

Auch unter Fingolimod sowie unter Dimethylfumarat wurden einzelne Fälle von PML beschrieben. Während der Therapie mit Fingolimod traten zudem mehrere Fälle von opportunistischen Infektionen, insbesondere Kryptokokken-Meningo-Enzephalitiden auf. Unter Anwendung von Alemtuzumab kann es wiederum zum Auftreten seltener sekundärer Autoimmunphänomene kommen. Insbesondere die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) kann zu gefährlicher Blutungsneigung führen. Auch sind zuletzt einige Fälle von systemischen Listerieninfektionen und Listerienmeningitiden - zum Teil mit tödlichem Ausgang - im Zusammenhang mit Alemtuzumab gemeldet worden. In den ersten Wochen der Behandlung sind Patienten zudem empfänglicher für Herpes- und Listerieninfektionen. Um Komplikationen zu vermeiden, sind sowohl klinische als auch labordiagnostische Aufklärungs- und Monitorierungsmaßnahmen wichtig.

Sicherheitmaßnahmen bei MS-Therapien beachten

Das KKNMS macht darauf aufmerksam, dass die Immuntherapeutika insgesamt einen großen Nutzen für MS-Patienten haben, da sie Entzündungsreaktionen im ZNS wirksam eindämmen. Allerdings sind aufgrund ihres Wirkmechanismus Kollateraleffekte auf die Immunkompetenz möglich. „Die vorliegenden Fälle zeigen erneut, wie wichtig eine gründliche Anamnese, eine engmaschige Überwachung und die konsequente Einhaltung von Sicherheitsmaßnahmen vor und während der Behandlung sowie bei Therapieumstellung sind“, erklärt Professor Heinz Wiendl, Direktor der Klinik für Allgemeine Neurologie am Universitätsklinikum Münster und stellvertretender KKNMS-Vorstandssprecher. „Sicherheits- und Monitoringmaßnahmen sind zwar nicht in der Lage alle möglichen Komplikationen von MS-Therapien zu verhindern oder zu kontrollieren, allerdings führen sie insgesamt zu erhöhter Behandlungssicherheit und -qualität und damit auch zur besseren Kontrolle von möglichen Nebenwirkungen“, so Wiendl.

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