Prüfer stellen 14 Verstöße im Deutschen Herzzentrum fest
Prüfbericht bestätigt Manipulationen bei Organspenden am Deutschen Herzzentrum Berlin – Foto: St.Op. - Fotolia
In den Jahren 2010 bis 2012 hat das DHZB dem Bericht zufolge insgesamt 14 mal gegen die Richtlinien zur Organtransplantation verstoßen. Viele der Falschangaben und Manipulationen führten dazu, dass Patienten auf der Warteliste für ein Spenderherz die höchste Dringlichkeitsstufe „High Urgency“ erhielten. Die Prüfungen anhand der Patientenunterlagen zeigten verschiedene Arten von Auffälligkeiten. Meist ging es um die Verordnung der Wirkstoffe Dobutamin und Milrinon. Eine bestimmte Dosis dieser Wirkstoffe rechtfertigt eine High-Urgency-Listung.
Herzzentrum: Falsche Medikamentendosierung angegeben
Bei vier Patienten wurde dem Bericht zufolge in den Anträgen auf die höchste Dringlichkeitsstufe die Dobutamin-Dosis höher angegeben als sie laut Patientenakte tatsächlich verabreicht wurde. Bei manchen dieser Patienten und einigen weiteren konnten die Prüfer zudem nicht ausschließen, dass die laut Patientenakte verabreichte Dosis ohne medizinische Notwendigkeit kurzfristig erhöht wurde, damit sie den High-Urgency-Status erreichen. Die dokumentierten hämodynamischen Werte der Patienten rechtfertigten aus Sicht der Prüfer die kurzfristigen Dosissteigerungen nicht. „Auch die anwesenden Ärzte vermochten nicht anzugeben, aus welchen Gründen eine derartige Steigerung medizinisch indiziert sein könnte“, heißt es in dem Prüfbericht. Die beschuldigte Oberärztin war den Einladungen der Kommission nicht gefolgt.
In weiteren Fällen wurde laut Prüfbericht der Wirkstoff Milrinon kurzzeitig höher dosiert, ohne dass die hämodynamischen Werte der Patienten eine Notwendigkeit dafür angezeigt hätten. Weil die bei der Prüfung anwesenden Ärzte des Herzzentrums auch dafür keine Begründung angeben konnten, geht die Kommission davon aus, dass die Dosis mit dem Ziel gesteigert wurde, die höchste Dringlichkeitsstufe für den Patienten zu erreichen.
Zufall und Versehen ausgeschlossen
Bei manchen Patienten hat das Herzzentrum laut Prüfbericht Infektionen angegeben, die nicht laut Krankenakten bestanden. Einem Patienten wurde beim Transplantations-Antrag ein Rechtherzversagen attestiert, für das die Prüfer in den Krankenakten keine Anhaltspunkte fanden. Die Prüfer nehmen an, dass das Herzzentrum gezielt manipuliert hat. Im Prüfbericht heißt es, sie gingen angesichts der Anzahl der Verstöße und der Vorgehensweise „nicht davon aus, dass es sich um zufällige oder versehentliche Fehler handelt“.
Dabei ist das Deutsche Herzzentrum bislang ein Einzelfall. Im Zusammenhang mit Herztransplantationen haben die Prüfungs- und Überwachungskommissionen sonst keine Auffälligkeiten entdeckt. Allerdings sind noch nicht alle Prüfungen abgeschlossen. Insgesamt haben die Prüfer nun 33 Transplantationszentren untersucht. Bei Nieren-, Pankreas- und kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantationen stellten keine Hinweise auf gezielte Manipulationen fest.
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