Wie kann die Qualität der Krankenhausversorgung in Deutschland verbessert werden?

Deutschland hinkt in der Qualität der Gesundheitsversorgung anderen Ländern hinterher. Vor allem in der Krankenhausversorgung gibt es eindeutige Defizite. Das betonten die Teilnehmer des 11. Nationalen Qualitätskongresses Gesundheit in Berlin. Zwar habe man mit dem Krankenhausstrukturgesetz einen wichtigen Schritt nach vorne getan, erklärte Kongresspräsident Ulf Fink. Doch die Umsetzung verlaufe sehr schleppend, so der Gesundheitssenator a.D. und Vorsitzende von Gesundheitsstadt Berlin. „Die Qualitätsdefizite im deutschen Gesundheitswesen sind offensichtlich“, so Fink.

Über Verbesserungsmöglichkeiten der Gesundheitsversorgung vor allem in Krankenhäusern diskutierten am 27. und 28. November 2017 mehr als 600 Klinikmanager, Ärzte, Qualitätsmanager, Führungskräfte aus der Pflege sowie Vertreter der Krankenkassen und Verbände. Erörtert wurden dabei Themen wie Patientensicherheit, Qualitätsmanagement, Hygiene, Entgelt und Qualität sowie Personal und Führung.

Umstrittenes Thema: Mindestmengen

Besonderen Zündstoff lieferte das Thema Mindestmengen. Nur wenige Tage vor dem Kongress war der Qualitätsmonitor 2018 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO), des Vereins Gesundheitsstadt Berlin und der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) erschienen. Anhand der Analyse von Krankenhaus-Abrechnungsdaten konnten die Autoren zeigen, dass viele Todesfälle vermieden werden könnten, wenn Kliniken Operationen nur ab den empfohlenen Fallzahlen durchführen würden. Dennoch bleiben viele Krankenhäuser unter diesen Fallzahlen, wie Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes, monierte. So führt beispielsweise ein Viertel der Kliniken, die Brustkrebs-Patientinnen operieren, diese Operationen seltener als 11-mal pro Jahr durch – und das, obwohl mindestens 50 Operationen pro Jahr empfohlen werden. Und das bringe erhebliche Risiken für die Patienten mit sich, so Litsch. Er forderte daher die Einführung neuer Mindestmengen sowie die verbindliche Umsetzung der bereits bestehenden Vorgaben.

Nicht alle Strukturen am Leben erhalten

Auch Professor Thomas Mansky, Leiter des Fachgebietes Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen der Technischen Universität (TU) Berlin und einer der Autoren des Qualitätsmonitors, kritisierte, dass es unter den Krankenhäusern zu viele nichtspezialisierte kleine Grundversorger gebe, die mit den heutigen Anforderungen nicht mehr mithalten könnten. Er forderte daher eine umfassende Strukturbereinigung. Vor allem in Ballungsgebieten seien viele kleine Krankenhäuser überflüssig. Unterstützung erhielt er darin von Hedwig Francois-Kettner, Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS). Sie verwies auf Umfragen, die zeigen, dass Patienten durchaus bereit sind, längere Wege auf sich zu nehmen, um bessere Qualität zu erhalten.

Dennoch stieß die Forderung nach Mindestmengen auch auf Skepsis unter einigen Teilnehmern. Deutlich wurde dabei die Sorge kleinerer Krankenhäuser, dass es zu Schließungen ganzer Häuser oder zumindest einzelner Abteilungen kommen könne. „Wir können nicht alle Strukturen am Leben erhalten“, erwiderte Mansky auf solche kritischen Einwände. Schließlich gehe es nicht darum, Krankenhäuser zu erhalten, sondern darum, die Qualität der Versorgung zu verbessern.

Ob eine mögliche Überregulierung auch Nachteile haben könnte, konnte in der Diskussion nicht abschließend geklärt werden – ebenso wenig die Frage, ob der G-BA als oberstes Gremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung der Krankenhäuser, Krankenkassen und Ärzte geeignet sei, diese Themen zu entscheiden. Weitgehend einig war man sich hingegen darin, dass eine größere Transparenz als bisher notwendig sei. Dafür reiche es jedoch nicht, dass die Krankenhäuser ihre Qualitätsberichte veröffentlichen, merkte Ulf Fink an. Diese müssten vielmehr auch für den einzelnen verständlich sein.

Qualitätsindikatoren und Personaluntergrenzen: Weg zur Umsetzung noch lang

Um die Qualität der stationären Versorgung zu verbessern, sieht das Krankenhausstrukturgesetz unter anderem die Einführung planungsrelevanter Qualitätsindikatoren vor. Zudem soll das Gesundheitssystem durch Zu- und Abschläge in Richtung einer Kostenvergütung nach Qualität umgebaut werden. Doch wie dies genau aussehen soll, ist bisher weitgehend unklar. Zwar wurden für einzelnen Bereiche bereits planungsrelevante Qualitätsindikatoren entwickelt, aber noch seien es zu wenige und die Einhaltung der bereits bestehenden Indikatoren werde nicht ausreichend kontrolliert, kritisierten Teilnehmer des Qualitätskongresses. In Deutschland spielten viele wichtige Qualitätsindikatoren wie beispielsweise die Herzinfarkt-Sterblichkeit bei der gesetzlichen Qualitätssicherung sogar überhaupt keine Rolle, merkte Gesundheitsexperte Mansky an. Dabei seien alle notwendigen Daten vorhanden, um solche Indikatoren verbindlich umzusetzen.

Auch Dr. Ruth Hecker, Leiterin des Qualitätsmanagements am Universitätsklinikum Essen, erklärte, das System lasse bisher zu viele Freiheiten zu. „Wir geben uns zum Teil mit Mittelmäßigkeit zufrieden“, so Hecker, die auch Stellvertretende Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) ist. Sie kritisierte, dass die Einhaltung vieler Vorgaben nicht kontrolliert beziehungsweise deren Nichteinhaltung nicht sanktioniert werde. Dies gelte auch für die Personaluntergrenzen in Krankenhäusern.

Personelle Unterbesetzung wichtiger Risikofaktor

„Qualität geht nicht ohne ausreichendes, qualifiziertes, motiviertes Personal“, so Hecker. Doch gerade dieses fehle in vielen Krankenhäusern. Dadurch steige der Druck auf den einzelnen, die Arbeitszufriedenheit sinke, der Krankenstand nehme zu und letztlich minimiere das auch die Patientensicherheit. Zwar wurden Personaluntergrenzen in der Pflege für das Jahr 2019 beschlossen, doch detaillierte Vorgaben fehlen bisher. Die erste und einzige konkrete Untergrenze wurde bisher für die Versorgung von Frühgeborenen festgelegt. Allerdings sind auch hier mögliche Konsequenzen einer Unterschreitung in naher Zukunft nicht zu erwarten. Die Krankenhäuser sehen sich sowieso kaum in der Lage, die Grenzen einzuhalten. Umfragen zufolge sind die vom G-BA festgelegten Personalvorgaben für die Frühgeborenen-Versorgung von bis zu 80 Prozent der Häuser nicht einzuhalten.

Wie wichtig das Thema dennoch sei, betonte auch Dr. Susanne Johna, Vorstandsmitglied der Bundesärztekammer. „Ausreichendes Personal ist DAS entscheidende Kriterium für Patientensicherheit“, so Johna. Ihren Angaben zufolge zeigen Studien klare Korrelationen zwischen personeller Unterbesetzung und der Häufigkeit nosokomialer Infektionen, aber auch der Patientensterblichkeit. Deutlich wurde aber auch, dass es nicht nur um die Einführung eines Sanktionierungssystems gehen könne. Um das Personalproblem beispielsweise in der Pflege zu lösen, müsse vor allem der Beruf attraktiver werden und die Arbeit besser entlohnt werden, erklärte beispielsweise Judith Heepe, Pflegedirektorin der Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Signifikant erhöhte Sterblichkeit bei stationären Aufnahmen am Wochenende

Ein weiteres gewichtiges Qualitätsproblem in der Krankenhausversorgung wurde von einer Studie der Universitätskliniken Greifswald und Lübeck aufgedeckt, die auf dem Kongress vorgestellt wurde. Die Forscher befassten sich darin mit der Frage, ob die Sterblichkeit bei stationären Aufnahmen am Wochenende höher liege als in der Arbeitswoche. Bereits seit einigen Jahren gibt es Hinweise auf einen Zusammenhang, ohne dass die Ursachen der Korrelation bekannt sind. Nun lieferte die Arbeitsgruppe „Risikoadjustierte Qualitätssicherung“ erste konkrete Daten zur aktuellen Situation in den bundesdeutschen Krankenhäusern sowie den möglichen Ursachen der erhöhten Sterblichkeit. Mehr als sieben Millionen Patientendaten konnten analysiert werden. Die Ergebnisse sind alarmierend: Die Sterblichkeit am Wochenende ist im Vergleich zur Arbeitswoche bis zum Fünffachen erhöht. Zudem konnte eine signifikante Zeitverzögerung zwischen dem ersten Patientenkontakt und weiterführenden diagnostischen oder therapeutischen Verfahren beobachtet werden. Inwieweit diese Zeitverzögerung ursächlich für die erhöhte Sterblichkeit am Wochenende ist und welche Ursachen sie hat, ist noch unklar. In prospektiven Studien soll dies nun untersucht werden.

Viele Fragen zu den Themen Qualitätssicherung und -verbesserung sind also noch offen. Gelegenheit, diese zu diskutieren, gibt es beim 12. Nationalen Qualitätskongress, der am 13. und 14.12.2018 in Berlin stattfinden wird.

Foto: Gesundheitsstadt Berlin