. Schlaganfallschutz bei Vorhofflimmern

Was die neuen oralen Antikoagulanzien besser können als Marcumar

Vorhofflimmern ist die häufigste Indikation für eine Blutverdünnung. Die neuen oralen Antikoagulanzien verhindern mindestens genauso gut einen Schlaganfall wie Marcumar. In einem Punkt schneiden sie aber deutlich besser ab.
Marcumar oder NOAK? Jeder Blutgerinnungshemmer birgt die Gefahr einer lebensbedrohlichen Hirnblutung.

Marcumar oder NOAK? Jeder Blutgerinnungshemmer birgt die Gefahr einer lebensbedrohlichen Hirnblutung.

Wenn Vorhofflimmern nicht direkt  behandelt werden kann, müssen Patienten einen Blutgerinnungshemmer einnehmen. Grund sind drohende Embolien und Schlaganfall. In Deutschland bekamen die Patienten jahrzehntelang den Vitamin-K-Antagonisten Marcumar zur Schlaganfallprophylaxe verschrieben. Marcumar ist sogar zu einer Art Synomym für die Blutverdünnung geworden, obwohl es noch andere Vitamin-K-Antagonisten gibt. Zum Beispiel Warfarin, das in den USA etwa den gleichen Stellenwert hat wie bei uns Marcumar.

Vier direkte orale Antikoagulanzien

Das Rad dreht sich jedoch weiter. Vor einigen Jahren kam mit den sogenannten neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Konkurrenz auf den Markt. Inzwischen spricht man lieber von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK), da sie ja nun nicht mehr so neu sind. Zu dieser Wirkstoffgruppe gehören Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) und seit 2015 auch Edoxaban (Lixiana®). Gegenüber Marcumar oder Warfarin haben diese Medikamente den Vorteil, dass kein INR-Wert bestimmt werden muss, um eine individuelle Dosis festzulegen. Der Patient nimmt täglich eine Tablette und das war’s. Die Einnahme hat sich also stark vereinfacht.

Weniger Hirnblutungen

Aber sprechen auch klinische Gründe für die direkten oralen Antikoagulanzien? Immerhin sind sie je nach Medikament bis zu 20-mal teurer als eine Marcumar-Therapie.

Studien zeigen, dass hinsichtlich der Schlaganfallprophylaxe kaum ein Unterschied besteht. Ein gut eingestellter Marcumar-Patient erleidet ebenso selten einen Schlaganfall oder eine Embolie wie ein DOAK-Patient. Doch in einem wichtigen Punkt sind die DOAKs den Vitamin-K-Antagonisten überlegen: bei den Hirnblutungen. „Wir sehen unter den neuen Antikoagulanzien praktisch nur noch halb so viele intrakranielle Blutungen“, erklärte der Prof. Jörg Berrouschot vom Klinikum Altenburger Land am Freitag auf den Herztagen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. „Und das ist der alles überragende Fortschritt.“

Marcumar nur noch in Ausnahmefällen?

Dem Neurologen zufolge stellt sich die Frage nicht mehr, ob Marcumar oder ein DOAK verschrieben wird, sondern lediglich, welches von den vier dirkten Antikoagulanzien. Marcumar sei nur noch bei folgenden Patienten indiziert: Schlaganfallpatienten mit Vorhofthrombus ohne Vorhofflimmern, Schlaganfallpatienten mit mechanischer Herzklappe und bei bestimmten Patienten mit rezidivierenden Schlaganfällen.

Die Europäischen Leitlinien empfehlen bei neu gestellter Indikation von nicht valvulärem Vorhofflimmern DOAKs den Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen. Obwohl eine Studie mehr gastrointestinale Blutungen festgestellt hatte – das Risiko einer Hirnblutung wiegt schwerer. „Hirnblutungen sind das, woran 50 Prozent der Patienten sterben und die anderen 50 Prozent schwerst behindert bleiben", erklärte Schlaganfallspezialist Berrouschot. Magenblutungen seien da das geringere Übel.

Die besten Daten zum Schlaganfallschutz liegen heute zu Dabigatran vor. Dieser Vertreter hat auch den Vorteil, dass seit kurzem ein Antidot existiert. Für die anderen drei Faktor-Xa-Inhibitoren ist noch kein Gegenmittel zugelassen. In Kürze wird aber mit Andexanet alfa auch hierfür ein Antidot zur Verfügung stehen. Das Mittel steht kurz vor der Zulassung und soll die Notfallversorgung von DOAK-Patienten verbessern.

Foto:  © PhotoSG - Fotolia.com

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