. Interview

„Einen Anspruch auf Methadon in der Krebstherapie gibt es nicht“

Die Berichterstattung über Methadon als Krebsmittel weckt große Hoffnungen. Doch wie sieht eigentlich die rechtliche Seite aus, wenn Ärzte ein Medikament außerhalb des Zulassungsbereichs (Off-Label) verschreiben? Gesundheitsstadt Berlin hat mit dem Medizinrechtler Prof. Dr. Christian Dierks gesprochen, welche Risiken Ärzte eingehen und ob Patienten einen Anspruch auf einen individuellen Heilversuch mit Methadon haben.
Medizinrechtler Prof. Dr. Christian Dierks

Medizinrechtler Prof. Dr. Christian Dierks

Herr Professor Dierks, die Resonanz auf die Berichterstattung über das Schmerzmittel Methadon in der Krebstherapie ist groß. Eine Leserin beklagt sich, dass ihrer inzwischen an einem Glioblastom verstorbenen Mutter Avastin, also ein anderes Off-Label-Medikament, empfohlen wurde und die Ärzte Methadon mit keinem Wort erwähnten. Ist den Ärzten aus rechtlicher Sicht ein Vorwurf zu machen?

Dierks: Nein. Ärzte müssen nicht über Möglichkeiten aufklären, für die keine Evidenz einer Wirksamkeit vorliegt. Welche der Möglichkeiten eines Heilversuchs sie dem Patienten anbieten und im konkreten Einzelfall mit Einverständnis des Patienten anwenden, ist ihnen im Rahmen ihrer Methodenfreiheit überlassen.

Offenbar lässt die von Ihnen erwähnte Methodenfreiheit Ärzten aber einen gewissen Spielraum. In welchen Fällen dürfen Ärzte denn überhaupt ein Medikament im Off-Label-Use verschreiben?

Dierks: Wenn keine zugelassenen Alternativen existieren, eine ausreichend große Aussicht auf Behandlungserfolg besteht und der Patient entsprechend aufgeklärt wurde und eingewilligt hat, ist die Anwendung eines Arzneimittels außerhalb des zugelassenen Anwendungsgebietes aus haftungsrechtlicher Sicht erlaubt.

Das heißt, die Ärzte haben nichts zu befürchten, wenn sie sich auf einen individuellen Heilversuch mit Methadon einlassen?

Dierks: Grundsätzlich gilt: Sind die anerkannten Therapieverfahren erschöpft, darf der Arzt den Patienten über Außenseitermethoden als noch nicht evidenzbasierte Verfahren aufklären und mit seiner Einwilligung einen solchen Heilversuch unternehmen. Kommt der Patient dabei zu Schaden, ist der Arzt aber nur dann schadensersatzpflichtig, wenn die Auswahl der Methode überhaupt keine Aussicht auf Erfolg erwarten ließ und die Entscheidung für diesen Heilversuch schlechterdings nicht nachvollziehbar war.

Können denn Patienten einen individuellen Heilversuch von ihrem Arzt einfordern oder anders ausgedrückt: Besteht ein rechtlicher Anspruch auf Methadon?

Dierks:  In einem bestehenden Behandlungsverhältnis hat der Patient lediglich Anspruch auf eine Behandlung nach den geltenden Standards, wie sie zum Beispiel in Leitlinien niedergelegt sind. Der Arzt muss im Rahmen seiner ärztlichen Sorgfaltspflicht die für die Diagnose etablierten Methoden, und dazu gehören die dafür zugelassenen Arzneimittel, bei der Auswahl der Therapie berücksichtigen. Existieren keine Standards, zum Beispiel weil der Patient austherapiert ist, darf der Arzt nach entsprechender Aufklärung und Einwilligung des Patienten auch solche Methoden für die Therapie heranziehen, für die noch keine Evidenz der Wirksamkeit vorliegt. Er darf das, aber er muss es nicht. Das heißt, der Patient hat keinen Anspruch auf einen Heilversuch außerhalb der Grenzen der ärztlichen Standards.

Gilt das auch für einen unheilbar kranken Hirntumorpatienten, der Methadon sozusagen als letzte Chance probieren möchte?

Dierks: Diese Grundsätze gelten unabhängig davon, welche Indikation vorliegt und in welchem Stadium einer Erkrankung sich der Patient befindet.

Aber gab es da nicht schon anderslautende Gerichtsurteile?

Dierks: Die Rechtsprechung hat sich überwiegend mit solchen Fällen beschäftigt, in denen Arzt und Patient sich auf einen Heilversuch verständigt hatten und dieser auch durchgeführt wurde, dann aber die Kostenübernahme durch die Krankenkassen streitig war. Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem viel beachteten Nikolaus-Beschluss dazu festgestellt, dass ein Patient in einem lebensbedrohlichen Zustand nach Ausschöpfung der Methoden der Schulmedizin auch einen Anspruch auf Kostenübernahme solcher Methoden hat, die eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf erwarten lassen. Diese Entscheidung betraf nicht die Frage, ob der Patient Anspruch auf einen Heilversuch gegenüber dem Arzt hat, aber spiegelbildlich kann man argumentieren, dass wenn ein Anspruch auf eine solche Kostenerstattung besteht, der Arzt zumindest verpflichtet ist, einen solchen Heilversuch in Betracht zu ziehen.

Ganz davon abgesehen, dass das Vertrauensverhältnis wahrscheinlich ziemlich erschüttert wäre: Kann ein Patient seinem Arzt einen Behandlungsfehler vorwerfen, wenn der ihm Methadon verweigert?

Dierks: Wenn ein Arzt nicht davon überzeugt ist, damit dem Patienten zumindest potenziell etwas Gutes tun zu können, darf er so auch nicht behandeln. Der Grundsatz, dem Patienten auf keinen Fall Schaden zuzufügen, gilt auch hier. Im Klageweg kann der Patient nur durchsetzen, dass er überhaupt behandelt wird. Innerhalb des Behandlungsverhältnisses hat der Arzt Methodenfreiheit, die er innerhalb der Grenzen sorgfältiger Auswahl unter den möglichen Methoden ausüben muss. Ein Behandlungsfehler kann nur darin liegen, dem Patienten eine anerkannte sorgfaltsgerechte Therapie zu verweigern. Einen Heilversuch im medizinischen Neuland zu unterlassen, ist im Regelfall kein Behandlungsfehler.

Sie hatten eben schon die Kostenübernahme erwähnt. In welchen Fällen müssen die Krankenkassen experimentelle Therapien bezahlen?

Dierks: Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme sind nach dem Nikolaus-Beschluss hoch: Es darf keine anerkannte Therapie für den individuellen Patienten in Betracht kommen, die ausgewählte Methode muss zumindest einen spürbar positiven Einfluss auf den Verlauf erwarten lassen und die Erkrankung muss unbehandelt binnen kurzer Zeit zum Tode führen.

Das ist doch bei ganz vielen Krebspatienten der Fall.

Dierks: Wenn die Voraussetzungen vorliegen, besteht der Anspruch auch. Aber die Krankenkassen dürfen mit dieser Sonderregelung nicht allzu großzügig umgehen: Sie sind verpflichtet, das Solidarvermögen der Beitragszahler sinnvoll einzusetzen. Deswegen hat der Gesetzgeber für unwirtschaftliche Ausgaben der Krankenkassen sogar eine Vorstandshaftung vorgesehen.

Prof. Dr. Christian Dierks ist Fachanwalt für Medizin- und Sozialrecht, Facharzt für Allgemeinmedizin und auf Arzneimittel- und Medizinprodukterecht spezialisiert. Von 2000 bis 2008 war er Präsident der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht.

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