BQS-Daten

Seit 2001 sammelt die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung medizinische Daten. (16.05.2006, 18:35 Uhr)

Sind die Zahlen auffällig, wurden sie bisher im internen Dialog geklärt. Nun erfahren die Patienten davon Die neue Methodik war bei ihm noch nicht angekommen: Jahrelang verzichtete der Chefarzt einer deutschen Herzchirurgie für Bypass-Operationen auf eine moderne Technik. Das Problem fiel auf, weil der Mediziner in seinem Meldebogen an die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) in Düsseldorf für 2004 brav die richtigen Angaben machte: Nämlich, dass er fast immer eine Vene aus den Beinen des Patienten verwende, um an dessen Herzen verkalkte Kranzgefässe zu ersetzen. Nur bei sechs Prozent seiner Patienten verwandte der Chirurg dafür die linke Brustwandarterie. Dabei ist diese - wie man bereits seit Anfang der 80er Jahre weiß - dafür wesentlich besser geeignet. Das Risiko eines Herzinfarktes oder einer Nachoperation ist gegenüber der Beinvene deutlich geringer. Deshalb verwenden 77 Kliniken, die in Deutschland diese Behandlung vornehmen, auch bei durchschnittlich rund 88 Prozent der Fälle diese Arterie als Bypass-Material.

Die Experten der BQS baten den Herzspezialisten im Herbst 2004, sein Technik zu ändern - und setzten vierteljährliche Kontrollen an, ob er nun wirklich häufiger, das heißt mindestens in 80 Prozent der Fälle, die modernere OP-Methode anwandte. Schon nach den ersten beiden Quartalen 2005 sei diese Quote erreicht worden, heißt es bei der BQS. Die höhere Kontrollfrequenz wurde wieder eingestellt. Ein Erfolg des "Strukturierten Dialogs", in dem Fachleute der BQS das Gespräch mit den Kliniken suchen, die extrem auffällige - negative wie auch postive - Qualitätswerte vorwiesen. So sollen die Richtigkeit der Angaben geprüft und Wege gefunden werden, um die Qualität zu verbessern.

Die Geschichte des Herzchirurgen ist aber auch ein Argument für diejenigen Klinikmanager, die die Qualitätsdaten der BQS weiterhin nur diskret im Schutz der Anonymität diskutieren wollen, statt diese für öffentliche Vergleiche freizugeben. Denn nur so sei gewährleistet, sagen sie, dass die Ärzte bei den Daten nicht schummeln.

Tatsächlich hatten auch Berliner Krankenhäuser zunächst Bedenken, die BQSDaten für den Berliner Klinikvergleich von Tagesspiegel und Gesundheitsstadt Berlin zur Verfügung zu stellen. Kritiker wie etwa der Ärztliche Direktor der DRK-Kliniken, Thomas Kersting, - dessen drei Häuser in der Stadt die Veröffentlichung eigentlich nicht zu scheuen brauchen - sehen bereits das Ende der BQS-Qualitätssicherung heraufziehen: "Durch die Veröffentlichung der Daten geht das System kaputt", meint Kersting. "Die Werte wurden im Schutz der Anonymisierung gesammelt, um dann im strukturierten Dialog Wege zur Qualitätsverbesserung zu finden. Doch wenn die Häuser erleben müssen, dass ihre Angaben entanonymisiert werden, steigt auch der Druck, zukünftig nur noch ausgewählte Daten nach außen zu geben." Die wertvolle Arbeit der Fachkommissionen der BQS mit ihren ehrenamtlichen Mitstreitern werde so nachhaltig beeinträchtigt.

Ein so riesiger Apparat wie die BQS mit ihren mehr als 1000 ehrenamtlich tätigen Beratern in Gefahr? Seit 2001 sind die Kliniken gesetzlich verpflichtet, an dieser Form der Qualitätssicherung teilzunehmen. Nach anfänglichen Problemen mit der auf den Klinkrechnern installierten Meldesoftware laufe das System seit zweieinhalb Jahren stabil und liefere belastbare Daten, heißt es bei der BQS. Aber kann man den Ärzten überhaupt trauen,dass sie die richtigen Angaben in die elektronischen Meldebögen für die BQS eintippen? "Sicher gibt es Unterschiede bei der Qualität der Daten", sagt Michael-Jürgen Polonius. Er ist Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses von Krankenhäusern, Krankenkassen und Ärzten und damit Auftraggeber der BQS. Aber: "Die Mehrzahl ist belastbar. Denn die Chefärzte sind sehr daran interessiert, sich einem ehrlichen Vergleich mit anderen Kliniken zu stellen - und nicht einem gemauschelten."

Und diese Daten eigneten sich durchaus für einen öffentlichen Vergleich - auch wenn das System der BQS primär für die Fachleute gedacht sei. Man müsse die Angaben aber so aufbereiten, dass sie für Laien verständlich werden. Doch dürfe man diese nicht für ein globales Ranking heranziehen, denn das Verfahren messe nach Indikationen, nicht nach den allgemein "besten Häusern". "Wenn eine Abteilung - etwa die Gynäkologie - eines Krankenhauses nicht so gute Ergebnisse bei der Behandlungsqualität liefert, kann das dem Image des gesamten Hauses schaden", sagt Polonius. Deshalb sei die Methodik des Berliner Klinikvergleichs, für den die Ergebnisse der Kliniken getrennt nach Indikationen - also den behandelten Krankheitsbildern - aufgeführt werden, auch der fairere Vergleich.

Eine weitere Voraussetzung: Der Vergleich müsse die unterschiedlichen Risiken der behandelten Patienten berücksichtigen. Denn ein großes Haus der Maximalversorgung behandle meist viel mehr schwer Kranke, zum Beispiel hinfällige oder sehr alte Menschen, und muss deshalb mit mehr Komplikationen oder Todesfällen fertig werden, als eine Belegklinik, deren (niedergelassene) Operateure sich ihre Kranken aussuchen können und müssen, weil sie mit der apparativen Ausstattung der Kliniken mit Maximalversorgung oft nicht mithalten könnten.

Auch diesen Bedenken trägt der Berliner Klinikvergleich Rechnung. In den einzelnen Tabellen wird der Anteil der behandelten Hochrisikopatienten der jeweiligen Klinik ausgewiesen. Außerdem sind 35 der 40 ausgewählten Qualitätskennzahlen risikoadjustiert - das heißt, der Einfluss von Hochrisikopatienten auf die Daten wurde statistisch bereinigt - oder aber es war keine Risikoadjustierung nötig, da die Aussage nicht von Risikofaktoren der Patienten beeinträchtigt wird. (Von Ingo Bach)

Qualitätsprüfer Mohr über Leistungsmessung (16.05.2006, 18:41 Uhr)

Jeder Patient ist anders. Er reagiert auf Therapien oder Medikamente individuell, er ist körperlich unterschiedlich belastbar oder seine Leiden werden durch Begleiterkrankungen verstärkt. Ist unter diesen Voraussetzungen die Qualität der medizinischen Behandlung im Krankenhaus überhaupt messbar?

Ja, wenn zwei Voraussetzungen erfüllt sind. Erstens müssen Ziele für die Qualität der Krankenhausbehandlung festgelegt werden. Zweitens müssen Werkzeuge zur Verfügung stehen, die messen, in welchem Umfang diese Ziele erreicht werden. Bei der BQS haben wir solche Messwerkzeuge erarbeitet, die einen fairen Vergleich der Krankenhäuser untereinander ermöglichen, weil sie die Besonderheiten jedes einzelnen Patienten – sein Alter und Geschlecht, seine Begleiterkrankungen und seine Krankengeschichte – berücksichtigen.

Die BQS hat für das Jahr 2004 die Ergebnisse für 19 Klinikbehandlungen in mehr als 210 Qualitätsindikatoren, definierten Merkmalen also, erfasst – ein für Laien unübersichtliches System. In anderen Ländern, wie den USA, wo öffentliche Rankings von Kliniken seit Jahren üblich sind, setzt man stattdessen auf so einfache Daten wie die Sterblichkeit im Krankenhaus. Warum ist das BQS-System besser?

Ob es besser ist, müssen die Nutzer entscheiden. Unser System ist anders, denn das Ziel einer medizinischen Behandlung ist mehr als nur die Vermeidung von Todesfällen. Wir betrachten den gesamten stationären Behandlungsablauf. Etwa, ob zu Beginn der Behandlung die richtigen Entscheidungen getroffen wurden. Und wir stellen dar, welches Ergebnis am Ende der Therapie steht. Also zum Beispiel, wie häufig nach Gelenkoperationen eine gute Beweglichkeit erzielt wird. Dieses System ist aus unserer Sicht fairer gegenüber den Krankenhäusern als das bloße Zählen von Todesfällen, das weder den komplizierten Behandlungsprozess noch die vielfältigen Wünsche der Patienten an die Behandlung widerspiegelt.

Die Daten werden von den Krankenhäusern selbst erfasst. Wie kontrollieren Sie, dass dabei nicht „geschummelt“ wird?

Uns ist bewusst, dass die Selbstauskunft eine offene Flanke für die Qualität der Daten sein könnte. Deshalb wurden mehrere Kontrollen in das System eingebaut: So prüft die Software schon bei der Eingabe der Daten im Krankenhaus die Angaben automatisch auf ihre Plausibilität. In einer zweiten Stufe suchen wir mit statistischen Verfahren nach Ergebnissen, die so außergewöhnlich gut sind, dass sie Aufmerksamkeit erregen. Wir fragen in den Krankenhäusern nach, wie diese außergewöhnlichen Ergebnisse zustande gekommen sind. In einer dritten Stufe wird ab dem Jahr 2006 zusätzlich stichprobenartig vor Ort in den Krankenhäusern verglichen, ob die gemeldeten Daten mit den jeweiligen Patientenakten übereinstimmen. 2005 haben wir diese Stichprobenprüfung in drei Bundesländern erprobt. Das Ergebnis: 96 Prozent der geprüften BQS-Daten aus dem Jahr 2004 stimmten mit den Angaben der Patientenakte überein. Und die verbleibenden vier Prozent wichen jeweils zur Hälfte zugunsten und zulasten der Krankenhäuser ab. Das heißt, dass es keine Hinweise auf eine bewusste Manipulation der Daten gab. Das spricht für die Belastbarkeit der BQS-Daten.

Immer öfter wird die Veröffentlichung der bisher geheim gehaltenen BQS-Ergebnisse verlangt. Eignen sich diese Werte für einen öffentlichen Klinikvergleich?

Krankenhäuser versorgen sehr unterschiedlich zusammengesetzte Patientenklientel: Krankenhäuser der Maximalversorgung behandeln häufig kompliziertere Fälle als Krankenhäuser der Grundversorgung und könnten deshalb auf den ersten Blick auch schlechtere Ergebnisse erzielen. Dennoch ist ein fairer Vergleich möglich. 80 Prozent der Ergebnisangaben mit BQS-Indikatoren berücksichtigen rechnerisch die unterschiedlichen Risikoklassen der Patienten durch die sogenannte Risikoadjustierung oder dadurch, dass sie so angelegt sind, dass sie durch die verschiedene Zusammensetzung der Patientengruppen nicht beeinflusst sind.

Sollten schlechte Qualitäts-Ergebnisse zu Sanktionen gegen Kliniken oder Operateure führen?

Das ist eine politische Entscheidung. Aber ich glaube, dass in der Versorgung von Patienten Mindeststandards erfüllt werden müssen. Und solche Mindeststandards werden zum Beispiel mit den BQS-Qualitätsindikatoren definiert. Können Sie sich vorstellen, dass die BQS-Ergebnisse eines Tages von allen Kliniken offen gelegt werden müssen? Ich kann mir das gut vorstellen. Das wird das Resultat einer natürlichen Entwicklung sein, denn das öffentliche Interesse an diesen Ergebnissen ist groß. Schon 2005 haben rund ein Fünftel der deutschen Krankenhäuser freiwillig BQS-Ergebnisse in ihren Qualitätsberichten veröffentlicht und damit eine Sogwirkung ausgelöst. Das Fenster ist geöffnet und wird sich nicht mehr schließen lassen.

Volker D. Mohr (47) ist Facharzt für Chirurgie und Geschäftsführer der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) mit Sitz in Düsseldorf. Das Interview führte Ingo Bach.