Oberschenkelbruch

Ein Mann rutscht beim Blumengießen auf seinem Balkon aus und zertrümmert sich den Oberschenkel, nahe am Hüftgelenk. Vor allem alte Menschen ziehen sich solche Frakturen zu, weil ihre Knochen dünner werden. Dann helfen nur noch Nagel und Schraube – oder eine Prothese. Von Marc Neller (24.05.2006, 11:23 Uhr)

Wer weiß, wie lange er noch so dagelegen hätte, hilflos wie ein auf den Rücken gedrehter Käfer, unfähig aufzustehen. Wenn nicht die Nachbarin zufällig auf ihrem Balkon die Blumen gegossen und Winfried Carls* Schreie gehört hätte.

Die Nachbarin rief sofort die Feuerwehr, er kam ins Krankenhaus. Er kann noch nicht wieder laufen, es wird noch einige Zeit dauern, aber die Ärzte sind optimistisch. Carl ist 61, relativ jung für einen Patienten, der sich den Oberschenkelhals bricht. Das heißt, dass seine Knochen nach dieser komplizierten Verletzung vermutlich schneller heilen werden als bei einem 80-Jährigen.

Über 4000 solcher Brüche werden jährlich in Berlin versorgt. Die Hälfte aller Patienten ist längerfristig beeinträchtigt, ein Viertel dauerhaft auf Hilfe angewiesen. Manch ein Patient kann nicht mehr zu Hause leben und muss in ein Pflegeheim.

An so etwas denkt Carl nicht. „Ich bin hart im Nehmen“, sagt er. Vor ein paar Tagen wurde er operiert, er hat jetzt einen Nagel und zwei lange Schrauben in seiner Hüfte. Manchmal schlurft er mit dem Rollator über die Krankenhausflure, bis er wieder ohne Hilfen gehen kann, wird es noch einige Zeit dauern.

Der Augenblick, in dem er fiel, hat sich in sein Gedächtnis eingebrannt. Es ist ein Moment, der wie ein Film in Zeitlupe wieder und wieder vor seinem inneren Auge abläuft. Nur dass er diesen Film nicht kurz vor dem Sturz anhalten kann. Er sei auf den Balkon gegangen, eine Gießkanne in der Hand, er sei ausgerutscht und seitlich auf die kantige Schwelle der Balkontür gefallen. Ein trocken krachendes Geräusch, das dürre Bein danach wie gelähmt. Sein Wimmern, seine Hilferufe. Carl lebt allein.

Oft passieren solche Unfälle zu Hause oder auf dem Weg zum Einkaufen. Meist sind es alte Menschen, die stürzen. Mit dem Alter nimmt die Knochendichte ab, der Knochen wird spröder, weniger elastisch und bricht daher leichter. Vor allem an einer so beanspruchten Stelle wie jener nahe des Hüftgelenks. Angesichts der steigenden Lebenserwartung der Menschen erwarten Experten, dass die Zahl der Schenkelhalsbrüche steigt. Auch junge Menschen ziehen sich diese Verletzung zu, doch die Ursachen sind dann oft heftige Sport- oder Verkehrsunfälle. Fast immer wird operiert.

Montag, 8. Mai. Auf einem Operationstisch in der chirurgischen Abteilung des Jüdischen Krankenhauses in Berlin-Wedding liegt Lucy Regener, 91 Jahre alt. Auch sie ist gestürzt. Ihr rechtes Bein ist durch den Bruch fast zehn Zentimeter kürzer geworden als das andere und nach außen verdreht.

Das Bein liegt festgeschnallt auf einem Extensionstisch, einer Haltevorrichtung, deren Höhe und Neigung man mit Kurbeln verstellen kann. Ihr Anblick erinnert an einen Menschen auf einer Streckbank. Der Tisch hilft den Ärzten, den Bruch einzurichten, wie sie sagen. Das heißt: Sie drehen und ziehen das Bein, bis die Bruchflächen aufeinander liegen. Nur so wachsen diese gut zusammen. „Das Einrichten ist der wichtigste Teil der Operation. Davon hängt der Heilungsverlauf ganz entscheidend ab“, sagt Christian Geiger, Chefarzt der chirurgischen Abteilung im Jüdischen Krankenhaus.

In seinem Büro stehen Aktenordner, voll mit Röntgenbildern und Fotos von üblen Verletzungen. Gemessen daran hat Frau Regener noch Glück gehabt. Ihr Bruch, ein hüftgelenknaher Oberschenkelbruch, ist vergleichsweise gut zu behandeln. Wenn der Gelenkkopf nach unten stünde, was häufiger vorkommt, müssten ihr die Ärzte unter Umständen eine Prothese einsetzen. Das aber ist bei Frau Regener nicht der Fall. Und auch ihr sonstiger Zustand überrascht die Ärzte. Trotz ihrer 91 Jahre sind Knochen und Blutgefäße in Ordnung, sie hat keine Vorerkrankungen, nimmt keine Medikamente, und nichts deutet darauf hin, dass eine besondere Gefahr für Komplikationen bestünde. Solche Dinge sind für den Operateur und den Narkosearzt wichtig.

Frau Regner wird ein 18 Zentimeter langen Stift, die Ärzte sagen: Nagel, aus Titan in den Oberschenkelknochen eingesetzt werden, fixiert mit zwei Schrauben.

Letzte Vorbereitungen. Die Operateure haben blaue Bleischürzen angelegt, zum Schutz gegen die Röntgenstrahlen. Denn anders als in anderen chirurgischen Fächern wird in der Unfallchirurgie während der Operation geröntgt.

Schnitt, zehn Zentimeter, an der äußeren Seite des Oberschenkels. Haut, Fettschicht, dann sucht Thilo Sydow, der Operateur, die Stelle, an der er die Faszie – eine flächige Sehne – spalten kann. Durch diesen Spalt wird er hindurchoperieren.

„Klick“, sagt Sydow. Es ist die Aufforderung an den Assistenten, eine Röntgenaufnahme zu machen. Auf einem Monitor neben dem Operationstisch kann man sehen, dass die Bruchflächen gut aufeinander liegen. Mit Hilfe eines Pfriems schiebt Sydow einen langstieligen Führungsdraht in das Bein, um sicherzugehen, dass er an der richtigen Stelle in den Oberschenkelknochen bohren wird. Der Bohrer wird auf den Führungsdraht aufgesetzt.

„Klick.“ Auf dem Röntgenmonitor sieht man einen langen schwarzen Dorn. Der Nagel mit dem Zielinstrument wird über den Führungsdraht eingeführt. „Klick.“ Der Nagel sitzt in der gewünschten Position. Zweiter Schnitt mit dem Skalpell. Sydow bereitet den Zugang für jene Schraube vor, die im unteren Drittel des Schenkelhalses platziert werden muss. In diesem Fall ist sie 85 Millimeter lang. Sydow schiebt eine Metallplatte unter den Bohreransatz. Das soll helfen, Wundheilungsstörungen an Haut und den darunter liegenden Schichten zu vermeiden. Aus eben diesem Grund, sagt Geiger, sollen die Patienten nach der Operation möglichst schnell wieder auf die Beine kommen. „Zudem heilen Brüche am besten, wenn sie Druck haben. Das presst die Knochenteile aufeinander.“

Dritter Schnitt mit dem Skalpell. Die zweite Schraube soll verhindern, dass der Nagel im Markraum des Knochens verrutscht. Ein paar rasche Handgriffe, dann sitzt die Schraube. „Klick.“ Der Operateur ist zufrieden. Bis zu ihrem Sturz hat Lucy Regener alleine zu Hause gelebt. „Das wird sie wieder können“, sagt Geiger.

Desinfektion. Sydow spült die Wunde mit Speziallösung aus. Auch ein Operationssaal ist nicht völlig steril. Die Liste der möglichen Komplikationen einer solchen Operation ist lang: Gefäß- oder Nervenverletzungen. Die Beine sind unterschiedlich lang, Fehlstellungen dann die Folge. Der Bruch verheilt schlecht. Der Hüftkopf stirbt ab, weil er kaum noch durchblutet wird. Und eben auch: Wundheilungsstörungen und Wundinfekte.

Naht, Kompressionsverband. Operationszeit: 34 Minuten. Die Operationszeit ist wichtig für Art und Dauer der Narkose. Je kürzer, desto schonender ist sie für Patienten, gerade für ältere.

Wenn alles gut geht, wird Lucy Regener spätestens am zweiten Tag nach der Operation ein paar Minuten Physiotherapie haben. Sieben bis zehn Tage im Krankenhaus sein. Und dann: drei Wochen Reha.

* Namen der Patienten geändert

OBERSCHENKEL: Der Oberschenkelknochen verbindet die Hüfte mit dem Knie. Kurz vor der Hüfte weitet er sich zu einem Rollhügel, an den sich seitlich der Oberschenkelhals anschließt.

BRÜCHE: Überwiegend sind ältere Patienten betroffen, meist nach Stürzen. Bei jungen Menschen ist ein Bruch meist Folge eines schweren Verkehrs- oder Sportunfalls.

SYMPTOME: Absolute Belastungsunfähigkeit des gebrochenen Beines. Die Ruheschmerzen können leicht bis unerträglich sein.

OPERATION: In den meisten Fällen ist eine Operation unumgänglich. Die Knochenteile werden durch Gleitnagel oder eine dynamische Hüftschraube fixiert.

KOMPLIKATIONEN: Bei älteren Patienten besteht die Gefahr, dass sie sich wund liegen (Dekubitus). Rund 14 Prozent aller Patienten leiden unter Druckgeschwüren. Deshalb ist es wichtig, sie richtig zu lagern und die betroffenen Stellen rechtzeitig zu entlasten. Es kann vorkommen, dass bestimmte Körperstellen unzureichend mit Blut versorgt werden. Es können Gerinsel entstehen, die sich in den Blutbahnen absetzen und sie blockieren. H.S.

Qualitätsdaten sind eine Momentaufnahme
AOK-Chef Müller über Transparenz in der Klinik (24.05.2006, 10:54 Uhr)

Im August 2005 mussten die Krankenhäuser erstmals Qualitätsberichte veröffentlichen. Die Idee dahinter: mehr Transparenz. Doch die teils mehr als hundert Seiten umfassenden Berichte verstecken eher Informationen statt sie offen zu legen. Zudem enthalten sie vor allem Angaben zur Zahl der Behandlungen und nur in Ausnahmefällen Angaben zu deren Qualität. Sind die Qualitätsberichte geeignet, dem Patienten mehr Durchblick zu verschaffen?

Sie sind ein erster Schritt in die richtige Richtung. Die Berichte enthalten zumindest Hinweise auf die Ergebnisse, weil sie Angaben zur Zahl der Behandlungen machen. Diese Angaben haben manche Krankenkassen – so auch die AOK exklusiv für ihre Versicherten – mit weiteren Angaben angereichert und im Internet veröffentlicht. So enthält der AOK-Krankenhausnavigator neben den Pflichtangaben aus den Qualitätsberichten auch Angaben zur Verweildauer der AOK-Patienten in der jeweiligen Klinik, zu deren Durchschnitts-Alter oder zur relativen Häufigkeit der Eingriffe – also ob ein Krankenhaus die Behandlung vergleichsweise häufig oder eher selten vornimmt. Die Qualitätsberichte sind ein Einstieg, der nun zu einem umfassenden Instrument für mehr Informationen für Patienten und Ärzte weiterentwickelt werden muss.

Solche Qualitätsberichte gibt es derzeit nur für das Krankenhaus. Ist das genug?

Nein. Es muss Transparenz in die gesamte gesundheitliche Versorgungskette, also in den ambulanten, stationären und den Rehabilitationsbereich. Auch die Kassenärztlichen Vereinigungen veröffentlichen bereits Qualitätsberichte für den ambulanten Bereich …

… aber da geht es mehr um Fragen der Qualifikation der niedergelassenen Ärzte oder der Hygiene in der Praxis, weniger um konkrete Qualitätsdaten, wie sie die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) für den Krankenhausbereich auswertet.

Ja, das ist doch schon eine Grundlage. Nun muss dieses System noch mit dem BQS-Qualitätssicherungsverfahren in Einklang gebracht werden.

Bei den Debatten um die Veröffentlichung der BQS-Daten fürchten manche Kliniken, die Krankenkassen könnten diese Daten heranziehen, um bei den Budgetverhandlungen die Kosten zu drücken. Ist die Angst gerechtfertigt?

Die Qualität spielt gegenwärtig für die Höhe der Entgelte für Klinikbehandlungen nicht die entscheidende Rolle. Wenn Krankenkassen Sonderverträge mit den Anbietern zum Beispiel im Rahmen einer Integrierten Versorgung schließen, gehören Qualitätsaspekte natürlich dazu. Noch einmal: Die Qualitätssicherung im Rahmen der BQS ist ein lernendes und sich fortentwickelndes System, um die Behandlungsqualität in den Kliniken zu verbessern. Aber ganz sicher ist das kein Disziplinierungsinstrument.

Können die Krankenkassen überhaupt ihre Versicherten in bestimmte Krankenhäuser lenken?

Über Verträge der Integrierten Versorgung, die die Krankenkassen für bestimmte Behandlungen mit ambulanten, stationären und Reha-Anbietern abschließen, ist das durchaus möglich. Das funktioniert dann auch über Anreize für den Versicherten in Form von klaren Vorteilen, zum Beispiel verkürzten Wartezeiten oder das Angebot von Schmerzsprechstunden, denn die freie Arztwahl wird dadurch natürlich nicht eingeschränkt.

Laut dem Sozialgesetzbuch dürfen Krankenkassen ihren Versicherten gute Krankenhäuser empfehlen. Doch die Kassen sind dabei sehr zurückhaltend. Warum?

Weil gegenwärtig Erkenntnisse über die Behandlungsqualität in der Regel nur auf Basis der BQS-Daten vorhanden sind. Diese sind sicher ein Hinweis, um die Qualität valide bewerten zu können. Aber sie sind auch nur eine Momentaufnahme. Was ist, wenn eine Klinik auf der Grundlage der Daten als besonders gut empfohlen wird, aber der Chefarzt mittlerweile gewechselt hat? Um die Qualität eines Hauses langfristig bewerten zu können, müsste man schauen, wie häufig ein Eingriff pro Jahr vorgenommen wird, welche Qualitätsergebnisse dabei erreicht werden und man müsste die einweisenden Ärzte befragen, welche Kliniken sie für ihre Patienten empfehlen.

Also genau das, was Tagesspiegel und Gesundheitsstadt in ihrem Klinikvergleich gemacht haben. 44 von 47 Berliner Kliniken, die dem BQS-Verfahren unterliegen, machen mit. Die Charité ist noch nicht dabei.

Es ist gut, dass sich so viele Berliner Krankenhäuser am Klinikvergleich beteiligen. Es wäre besser, es hätten alle mitgemacht, um so zu zeigen, dass sie sich nicht der Transparenz entziehen. Jetzt besteht die Gefahr, dass die Entwicklung über die nicht beteiligten Häuser hinweggeht.

Rolf D. Müller (62) ist Vorsitzender des Vorstandes der AOK Berlin und Vorsitzender des Lenkungsausschusses Qualitätssicherung Berlin.

Das Interview führte Ingo Bach.