Schmerzen, Kortisonspritzen, elf Operationen in zwanzig Jahren – doch die Leiden blieben. Jetzt hat die Patientin ein künstliches Kniegelenk und hofft, dass nach der Rehabilitation ein neues Leben für sie beginnt. (22.05.2006, 13:59 Uhr)

Sie hatte viel Zeit nachzudenken in der Klinik. Sie fragt sich, ob das wirklich ein Leben war in den vergangenen 20 Jahren.

Morgens ist Natascha Schlattner* mit steifen Beinen aufgewacht, kaum in der Lage aufzustehen. Später kam der stechende Schmerz. Sie ließ sich Kortison spritzen, einen Entzündungshemmer, und operieren, als auch die Spritzen nicht mehr wirkten. Dann begann alles von vorne. Das Ergebnis: elf Operationen seit 1988, geholfen haben sie nur vorübergehend. Zuletzt ging Natascha Schlattner nicht einmal mehr kurz einkaufen, ohne sich zwischendurch hinsetzen zu müssen. „Ich konnte fast nichts mehr unternehmen. Man fällt aus seinem privaten Umfeld heraus, und der ständige Schmerz verdüstert die Seele“, sagt sie. Ein Satz in der Vergangenheitsform, einer im Präsens. Sie scheint noch unentschieden, in welcher dieser Zeiten sie sich nun befindet.

Seit ein paar Wochen hat Frau Schlattner, Ende fünfzig, ein künstliches Knie. Derzeit ist sie in einer Reha- Klinik an der Ostsee, um ihre Becken- und Beinmuskulatur aufzubauen und alltägliche Dinge wieder zu lernen: sich ins Auto setzen etwa oder Treppensteigen.

Zwar gilt der Einsatz eines künstlichen Kniegelenks als Standard-Operation, dennoch ist sie die ultima ratio: die Lösung, wenn nichts anderes mehr hilft. Keine entzündungshemmenden Medikamente, keine Bewegungstherapien und keine Umstellungsoperationen, bei denen eine X- oder O-Beinstellung korrigiert wird, um den Knorpel zu schonen.

Rund fünf Millionen Deutsche gelten als arthrosekrank, das heißt, ihre Gelenke sind abgenutzt. Die Experten erwarten, dass diese Zahl weiter steigt. Die Rechnung ist einfach: Je älter die Gesellschaft, desto häufiger die Arthrose. Sie ist einer der Gründe dafür, dass in Berlin jährlich mehr als 3000 Menschen ein künstliches Kniegelenk bekommen.

Mit der Zeit bekommt der Knorpel Risse und nutzt sich ab. Er regeneriert sich nicht selbst, der Schaden nimmt stetig zu. Anfangs bemerken die Betroffenen nur, dass ihr Knie manchmal steif wird, oft machen sich erste Schmerzen beim Treppensteigen bemerkbar. Wenn es soweit kommt, dass die Gelenkknochen aufeinander reiben, verformt und entzündet sich das Gelenk. Die Schmerzen werden stärker, die Beweglichkeit nimmt ab.

So war es auch bei Frau Schlattner. Etliche Male hat sie sich abgeriebene Knorpelreste aus dem Kniegelenk spülen lassen, weil sie Entzündungen verursacht haben. Zuletzt war von dem Knorpel kaum noch etwas übrig. Was der Chirurg bei der Operation aus ihrem Knie holt, ist nur noch ein weißlicher zerfetzter Ring.

Es ist Dienstag, 25. April, 8 Uhr 25. Frau Schlattner liegt auf dem Operationstisch, die Narkose wirkt.

Professor Martin Sparmann, Chefarzt der Immanuel-Klinik in Berlin-Wannsee, setzt das Skalpell an. Vertikaler Schnitt über der Kniescheibe, schließlich durch die Muskelsehne. Die Operation ist akribisch vorbereitet: Untersuchungsdaten und Röntgenbilder ausgewertet, Modell und Größe der Implantate, ihre Fixierung festgelegt. „Sorgfältige Planung ist das A und O“, sagt Sparmann. Seine Abteilung setzt im Jahr etwa 300 künstliche Kniegelenke ein, die Zahl liegt weit über dem Berliner Durchschnitt.

Das Operationsverfahren ist abhängig vom Ausmaß der Schädigung. Wie gut sind die Gelenkflächen, die Gelenkkapsel, die Bänder? Alter, Geschlecht, Knochen, Körpergewicht spielen eine Rolle. Ein 30-Jähriger, der wieder Sport treiben will, braucht eine beweglichere Prothese als eine Frau um die 75, der es genügt, wenn sie ohne Schmerzen zweimal am Tag mit ihrem Hund spazieren gehen kann. Außerdem wird ein 30-Jähriger nicht mit nur einer Prothese durchs Leben kommen. Ein künstliches Knie hält etwa zwölf bis 15 Jahre. Also wird der Chirurg bei ihm eher einen kürzeren Prothesenschaft wählen und nicht so tief in den Knochen hineinbohren, um weniger Knochenmasse zu verbrauchen.

Eine Druckmanschette um Frau Schlattners Oberschenkel unterbindet während der Operation die Blutzufuhr der unteren Beinhälfte. „Der Blutverlust ist geringer, und wir sehen besser“, sagt Sparmann.

Frau Schlattner hat einige Wochen vor der Operation zweimal Blut gespendet, das aufbewahrt wurde, für den Fall, dass sie viel Blut verlieren sollte. Ein Patient kann bei solch einer Operation 350 Milliliter Blut verlieren oder anderthalb Liter.

Sparmann entfernt Frau Schlattners zerstörte Knorpel und große Narben von einer früheren Operation. Dann bearbeitet er die Knochen, zuerst den Oberschenkel. Befestigt Spezialschablonen aus Metall und lotet den richtigen Winkel aus. Sägt ein Stück des unteren Knochenkopfes ab, setzt ein Testimplantat darauf. Prüft, ob die Prothese sitzt, Größe, Stabilität. Dann das Schienbein, gleiches Prozedere. Frau Schlattners neues Gelenk schimmert golden, es ist titanbedampft. Sparmann winkelt das Knie mehrmals an und streckt es wieder. Es ist beweglich und Sparmann zufrieden. Kurze Pause. Der Zement, der die Prothese im Knochen befestigt, ist noch nicht fest. Tatsächlich ist der Zement ein schnell aushärtender Kunststoff, dem Antibiotika beigemengt sind, um Entzündungen zu vermeiden.

Ohne Zement, sagt Sparmann, gehe es bei Knieprothesen nicht. Zwar werden die beiden Metallteile mit einem Dorn im Markraum des Knochens verankert. Sie würden sich trotzdem leichter lockern, und der Patient würde durch den Abrieb Knochensubstanz verlieren. Mit Hammer und Meißel schlägt Sparmann Zement– rückstände an den Rändern der Prothese ab. Er legt einen Drainageschlauch, um Blutergüsse zu verhindern. Naht, Kompressionsverband. Kurz nach 9 Uhr ist der Eingriff beendet. Dauer: 36 Minuten.

Frau Schlattner hatte Angst, obwohl sie ja schon mehrmals operiert worden war. Sie sagt, vielleicht deshalb. Als sie die Patientenaufklärung in der Hand hielt, und las, was alles auf dem Weg in ein Leben ohne Schmerzen schief gehen könnte, wollte sie die Klinik sofort verlassen. Die Liste der möglichen Komplikationen ist lang: Verletzungen der Arterien oder des Gewebes. Knochenbruch. Sehr selten: Lähmungen. Schwer wiegende Schädigungen von Herz und Lunge. „Selten muss die Prothese wieder entfernt und das Knie versteift werden.“ Trotzdem hatte Frau Schlattners Orthopäde ihr geraten, nicht zu warten, in einer guten Klinik gehe sie kein hohes Risiko ein.

Zwei Faktoren beeinflussen wesentlich, ob ein Patient sein Knie nach einer Operation wieder gut bewegen kann: das Können des Operateurs und die Qualität der Prothese. Um für jeden Fall gerüstet zu sein, unterhalten viele Kliniken ein beachtliches Materiallager, darin Gelenke in allen denkbaren Ausführungen, Größen und aus verschiedenen Werkstoffen: Metalle, Titan meist, und Kunststoffe.

Frau Schlattner sind solch technische Dinge gleich. Zwei Wochen nach der Operation ist ihr Knie noch geschwollen. Sie nimmt leichte Schmerzmittel. Zwei bis drei Wochen verbringen Patienten nach der Operation in der Klinik, die Reha dauert weitere 21 Tage. In den ersten sechs Wochen nach der OP ist das Gelenk noch relativ ungeschützt, bis die Muskulatur wieder aufgebaut ist. Das erfordert Disziplin. Schon am ersten Tag nach dem Eingriff hat Frau Schlattner erste Bewegungsübungen gemacht und dann täglich zwanzig Minuten Gymnastik.

„Wenn Patienten sich schnell wieder bewegen, sinkt das Risiko von Komplikationen“, sagt Heino Kienapfel, Professor und Direktor der Orthopädischen Abteilung im Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum. Nach wenigen Monaten können einige schon wieder schwimmen, Radfahren, Gymnastik machen. Aber schwer zu heben, Squash oder Tennis zu spielen, davon raten die Ärzte ab.

Soweit denkt Frau Schlattner derzeit nicht. Sie ist noch ängstlich. Sie hofft, sie wird wieder spazieren gehen und leichte Gartenarbeiten machen können.

* Name geändert.

Gesetzliche Krankenkassen zahlen künstliche Kniegelenke nur, wenn eine Klinik sie oft genug einsetzt. Die Regel ist neu – und umstritten. Doch einige Abteilungen müssen jetzt um ihre Zukunft bangen. (22.05.2006, 14:06 Uhr)

Orthopäden mögen ihren Beruf auch deshalb, weil ihre Operationen einen Patienten schnell heilen können. Sie setzen ein künstliches Kniegelenk ein, und ein Mensch, der jahrelang schlimme Schmerzen litt, kann wenig später Dinge tun, die ihm Monate zuvor undenkbar erschienen. Ein schönes Erfolgserlebnis.

Tom Zinner wird künftig auf ein paar solcher Erlebnisse verzichten müssen. 15 Patienten hat der Chefarzt der Chirurgischen Abteilung in der Caritas Klinik Maria Heimsuchung in Pankow im vergangenen Jahr künstliche Kniegelenke eingesetzt – das war zu wenig. Es hätten 50 sein müssen, das schreibt eine Mindestmengen-Regelung für „Knie-Totalendoprothesen“ (Knie-TEP) vor, wie künstliche Kniegelenke im Fachsprech heißen. Seit Januar gilt die Mindestmengen-Vorgabe für alle deutschen Krankenhäuser. Seither bezahlen die gesetzlichen Kassen die bis zu 10 000 Euro teure Operation nur noch, wenn sie in einer Klinik mit entsprechender Fallzahl vorgenommen wurde.

Die Regelung geht auf Fachleute von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) und deren Auftraggeber zurück: den Gemeinsamen Bundesausschuss von Kliniken, Ärzten und Krankenkassen. Der Grundgedanke dahinter ist simpel: Wer viel operiert, hat viel Erfahrung, also operiert er gut. Zwar gibt es in diesem Jahr eine Ausnahme für Häuser, die 2005 mindestens 40 künstliche Kniegelenke einsetzten und bestimmte BQS- Qualitätsvorgaben einhielten. Und Notfall-Operationen sind erlaubt. Dennoch müssen ein paar Berliner Kliniken bangen, die Vorgabe zu erfüllen.

Dabei ist diese heftig umstritten. So druckte das Deutsche Ärzteblatt in seiner Februar-Ausgabe einen Text, in dem die Autoren die „willkürliche ,politische’ Festlegung von Knie-TEP“ kritisieren. Argumente für diese Kritik lieferte eine Untersuchung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Köln, kurz: IQWIG. Das Institut wertete BQS-Daten aus den Jahren 2003 und 2004 aus, um zu sehen, wie die Zahl der Operationen mit feineren Qualitätskriterien zusammenhängt. Ergebnis: Erstens, je mehr Knie-Operationen eine Klinik pro Jahr durchführte, desto geringer war das Risiko, dass sich ein Patient eine Wundinfektion einhandelte. Und auch die Wahrscheinlichkeit, dass ein operiertes Kniegelenk nach der Operation unbeweglich wird, sank mit der Anzahl der Operationen. Zunächst, jedenfalls. Doch ab 400 Eingriffen im Jahr stieg dieses Risiko plötzlich stark. Hier setzen die Kritiker an.

Es fällt auf, dass Beifall für die Einführung einer Mindestmenge als Qualitätsindiz aus großen Berliner Kliniken kommt, während kleine diese skeptisch sehen.

„Ich glaube, dass wir Mindestmengen brauchen“, sagt etwa Axel Ekkernkamp, Ärztlicher Direktor des Unfallkrankenhauses Berlin (UKB). Auch aus der Abteilung Qualitätsmanagement des Vivantes- Konzerns heißt es: „Die Vorgabe ist sinnvoll. Wer sie nicht erfüllt, darf die Leistung nicht mehr anbieten.“ Das gelte auch für eigene Standorte. Im Herbst vergangenen Jahres habe man einige auf den Prüfstand gestellt, weil nicht klar war, ob sie die geforderte Anzahl an Operationen würden nachweisen können. Sie haben es geschafft. „Ob das auch in Zukunft so ist, wird man sehen“, heißt es. Dagegen kritisiert Christian Müller, Chefarzt der Chirurgie im Sana Klinikum Lichtenberg, die Mindestmengen als „rein politisches Instrument, das den Markt bereinigen soll.“ Sprich: Die Regelung begünstige die Konzentration auf einige Zentren.

Nach Ansicht von Experten könnte es durchaus so kommen. Die Mindestmengen-Regelung werde vor allem kleinere oder mittlere Kliniken treffen, die ein breites medizinisches Spektrum anbieten – mit deshalb deutlich geringeren Fallzahlen als große Kliniken sie erreichen. „Dass man 50 Eingriffe im Jahr als Grenze bestimmt hat, ist doch sehr willkürlich“, kritisiert Müller. Dies ist das gewichtigste Argument der Kritiker: Anders als bei anderen Operationen gebe es bei den Knie-TEP keine belastbaren wissenschaftlichen Belege dafür, dass mit der Menge der Eingriffe in einer Klinik die Qualität steige. Das sagt auch UKB-Chef Ekkernkamp.

Die Diskussion geht nun dahin, Mindestmengen für Operateure festzulegen – statt für Abteilungen. Denn die bisherige Regel berücksichtigt nicht, ob ein einziger Operateur oder zehn Ärzte einer Klinik zusammen auf 50 Eingriffe kommen.

Ob die Modifikation kommt, ist unklar. Klinik-Träger, die mehrere Standorte in Berlin unterhalten, können sich derweil anders behelfen: Sie leihen Spitzen-Operateure eines ihrer Standorte mit vielen Operationen tageweise an eigene Häuser aus, die Schwierigkeiten mit der Mindestzahl bekommen könnten. Das erhöht deren Fallzahl. So hat die Schlossparkklinik in Charlottenburg im vergangenen Jahr die geforderte Fallzahl erreicht, die sie 2004 deutlich verfehlt hatte. Inzwischen gibt es dort ein Zentrum für derlei Eingriffe. Auch Vivantes erwägt, Operateure auszuleihen, „um die Versorgung in einigen kleineren Häusern weiter zu gewährleisten“, heißt es aus der Qualitätsbeurteilung.

Solche Möglichkeiten sieht Chefarzt Tom Zinner von der Caritas Klinik in Pankow für sein Haus nicht. Er wird künstliche Kniegelenke höchstens noch ausnahmsweise einsetzen, bei Privatpatienten etwa. Er bedauert das, aber das Problem sieht er woanders: „Ich kann nur hoffen, dass die Patienten nicht denken: Wenn die keine Knie-Operationen mehr machen dürfen, dann sind sie vielleicht schlecht – auch bei anderen Leistungen.“

Auch Obergrenzen könnten sinnvoll sein
Methodikerin Kirchner über Fallzahlen und Qualität (22.05.2006, 14:08 Uhr)

Frau Kirchner, geben Mindestmengen Auskunft darüber, ob ein Patient in einem Krankenhaus gut behandelt wird?

Mindestmengen werden als Schwellenwerte angenommen, die helfen sollen, gute Qualität von schlechter Qualität in Krankenhäusern zu unterscheiden. Es ist ein Modellgedanke, der sich vor allem auf die chirurgischen Eingriffe bezieht, die planbar sind – also keine Notfalleingriffe. Über die konkrete Behandlung im Einzelfall können sie keine genaue Vorhersage treffen.

Seit Beginn dieses Jahres dürfen zum Beispiel Kliniken, die 2004 weniger als 50 künstliche Kniegelenke eingesetzt hatten, diese Leistung nicht mehr anbieten. Auf welcher Basis werden die Mindestzahlen für verschiedene Indikationen festgelegt?

Die Mindestmengen wurden bisher außer für Knie-TEP noch für sechs weitere Eingriffe festgelegt ...

Zum Beispiel für Leber- oder Nierentransplantation oder komplizierte Eingriffe an Speiseröhre und Bauchspeicheldrüse …

Nach dem gesunden Menschenverstand würde man sagen: Wer viel Routine hat, macht auch weniger Fehler. Einige Studien zeigen, dass dies auch so sein könnte. Es gibt jedoch noch eine ganze Reihe anderer Faktoren die das Operationsergebnis beeinflussen können, wie zum Beispiel die gestellte Indikation zur OP, das OP- Management oder die Intensivbetreuung des Patienten. Um diesen Zusammenhang näher zu untersuchen, wurde das IQWiG beauftragt. Wir sollten insbesondere prüfen, ob sich aus vorhandenen Daten und Studien eine konkrete Mindestmenge ableiten lässt.

Aber eine harte, beweisbare Grenze gibt es nicht?

Wir haben zwar festgestellt, dass sich anhand der deutschen Daten eine statistische Beziehung zwischen der Anzahl der Operationen und der Qualität nachweisen lässt, aber wir konnten keinen klaren Grenzwert festlegen. Es gibt jedenfalls keine evidenzbasierten (in klinischen Studien nachgewiesenen, d. Red.) Belege dafür, dass die Anzahl der durchgeführten Operationen in einem Krankenhaus alleine zu besserer Qualität führt.

Man kann also nicht sagen: Haus A setzt 200 Knieprothesen im Jahr ein, Haus B doppelt so viele – also hat Haus B doppelt so viel Erfahrung und ist besser?

Nein. Dazu müsste man die Qualität des einzelnen Krankenhauses näher betrachten, die Anzahl der Operateure, die Auslastung des Personals und die organisatorischen Abläufe einbeziehen. Aber solche Auswertungen gibt es bisher nicht.

Trotzdem werben manche Krankenhäuser mit ihren hohen Fallzahlen.

Wenn sie belegen wollen, dass sie gute Qualität abliefern, müssten sie ihre Fallzahlen unterfüttern: mit Infektionsstatistiken etwa oder mit Ergebnissen in punkto Beweglichkeit oder Schmerztherapie. Solche Faktoren müsste man miteinander in Beziehung setzen, um zu einer Bewertung von Qualität zu kommen. Das wird auch das Ziel für die Zukunft sein: verlässliche Qualitätsindikatoren zu entwickeln.

Sie haben Daten zum Einsatz künstlicher Kniegelenke ausgewertet. Dabei kam unter anderem heraus: Ab einer Anzahl von 400 Operationen, stieg das statistische Risiko an, dass ein operiertes Kniegelenk nach der Operation unbeweglicher wird. Gibt es dafür eine Erklärung?

Man kann nur Hypothesen entwickeln. Man könnte sich fragen, ob es Faktoren gibt, die dazu führen, dass der Behandlungserfolg ab einer gewissen Anzahl von Behandlungen abnimmt: Personalauslastung, Arbeitsbelastung, unzureichende Nachversorgung und dergleichen.

Arbeiten Operateure womöglich ab einer gewissen Zahl von Eingriffen nicht mehr so gut, weil sie überlastet sind oder weil Organisationsabläufe im Operationssaal nicht optimal geplant sind?

Es gibt eine Fülle von Möglichkeiten, die die Behandlungsqualität beeinflussen könnten. Um die herauszufinden, müsste man Studien mit Kontrollgruppen machen. Alles andere ist noch Spekulation.

Müsste man Höchstmengen festlegen?

Die Ergebnisse des Knie-Endoprothesen- Berichts beim Faktor „Beweglichkeit“ legen diesen Schluss nahe. Aber: Sie gelten eben zunächst nur für diesen Faktor, während das Risiko einer Infektion mit jedem weiteren Eingriff abzunehmen scheint. Diese Ergebnisse lassen sich nicht einfach in einem Schwellenwert zusammenfassen.

Lassen sie sich denn auf andere Eingriffe übertragen?

Nein. Die Beobachtung, dass ab einer gewissen Anzahl an Eingriffen die Qualität sinkt, haben wir bisher nur für Knie-Endoprothesen festgestellt. Ein entsprechender Bericht für die PTCA (Verfahren zur Erweiterung verengter Herzkranzgefäße, d. Red.) steht noch aus. Es kann sein, dass man bei anderen Eingriffen zu ganz anderen Ergebnissen kommt.

Dr. Hanna Kirchner, 40, ist Ressortleiterin Versorgungsqualität im Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, kurz: IQWIG. Das Interview führte Marc Neller.