Künstliche Hüftgelenke

Helmut Schröter war 70 und noch sportlich. Dann kamen die Schmerzen. Demnächst soll er wieder wandern können – er hat eine künstliche Hüfte. Die Ärzte machen ihm Mut, die Operation gilt heute als Standard-Eingriff. Allerdings gibt es sehr unterschiedliche Techniken. Einige sind umstritten. (23.05.2006, 12:22 Uhr)

Früher ist Helmut Schröter Radrennen gefahren und Marathon gelaufen. Bis vor eineinhalb Jahren ist er im Sommer zum Wandern in die Berge gefahren und im Winter in den Harz zum Skilanglauf.

Aus dieser Zeit sind ihm Erinnerungen geblieben, seine drahtige Figur und die Angewohnheit, zum Abendbrot nur etwas zu trinken. An Sport aber war zuletzt nicht mehr zu denken. Es gab Tage, an denen er es kaum geschafft hat, seine Schuhe alleine anzuziehen. „Schmerzen in der linken Hüfte“, sagt Schröter knapp. Er will ja nicht jammern. Er ist 72, wirkt aber jünger, das weiß er. Jetzt, da er im Krankenhaus liegt und nicht aufstehen kann, könnte er sich alt vorkommen. Aber das tut er nicht. Er ist Sportler. Sportler blicken nach vorn.

Das tut der Arzt, der ihn operiert hat, auch. Er sagt, Schröter werde in absehbarer Zeit wieder wandern können, schmerzfrei. Denn er hat jetzt ein künstliches Hüftgelenk. Der Knorpel war abgenutzt, die Knochen im Gelenk rieben aufeinander. Daher die Schmerzen und die Unbeweglichkeit des linken Beins. Ein künstliches Hüftgelenk einzusetzen, bereitet einem erfahrenen Chirurgen keine schlaflosen Nächte. Die Operation gilt als Standard. Über 4000 Mal wird sie jährlich in Berlin vorgenommen.

Den meisten Patienten ging es wie Schröter. Ihre Gelenkknorpel waren verschlissen. Die Gründe sind: krankhafter Knorpelschwund, dessen Ursachen weitgehend unbekannt sind. Rheuma oder stoffwechselbedingte Durchblutungsstörungen. Manchmal eine angeborene Fehlstellung, manchmal eine, die auf einen Unfall zurückgeht. Die Krankengeschichten ähneln sich: Die Strecken, die die Patienten gehen können ohne zu leiden, werden immer kürzer. Irgendwann schmerzt die Hüfte selbst, wenn sie sich nicht bewegen.

Eine Operation ist der letzte Ausweg. Wenn Physiotherapie, Packungen, Bäder, Schmerzmittel oder entzündungshemmende Medikamente nicht mehr anschlagen.Vor drei Wochen entschied sich Schröter für die OP. Der Orthopäde überwies ihn ins Evangelische Waldkrankenhaus in Spandau. Die Klinik hat mit derlei Eingriffen viel Erfahrung. Angst, sagt Schröter, habe er keine gehabt. „Eher eine Beklemmung.“ Er wusste, was mit ihm passiert. Ein Arzt hat es ihm erklärt.

Ein Freitagmorgen. Herr Zenk*, Anfang 60, liegt auf einem OP-Tisch im zweiten Stock des Waldkrankenhauses. Zenk wird ein künstliches Gelenk bekommen. Stephan Albrecht, 39, ein kräftiger Mann mit jugendlichem Gesicht, Oberarzt der orthopädischen Abteilung, ist der Operateur. Mit dem Skalpell öffnet er Haut, Fettschicht, die Muskelhülle. Der erste Assistent hält mit einem Metallhaken die Muskelstränge zur Seite, damit Albrecht Platz hat zu arbeiten.

Albrecht hat Zenks Gelenk freigelegt. Es muss ausgekugelt werden. Die beiden Assistenten drehen das Bein, bis der Kopf des Oberschenkelknochens aus der Gelenkpfanne springt. Albrecht sägt den Gelenkkopf ab, dann ersetzt er die Hüftpfanne in Zenks Becken durch eine metallene. Die Position der Pfanne muss exakt sein. „Damit der Patient das Bein später optimal bewegen kann und nicht ein Bein kürzer ist als das andere.“ Die Position der Pfanne, Art, Länge und Größe der Prothese werden vor der Operation festgelegt. Der Arzt erstellt mit Hilfe von Schablonen und Röntgenbildern einen Plan.

Albrecht passt die Hüftpfanne ein. Dann bearbeitet er den Oberschenkelknochen. Spezialfräse, Kastenmeißel, Rundfeile. Als der Hohlraum im Markkanal groß genug ist, schlägt er mit Hammer und Meißel eine Probeprothese ein. Am Klang, sagt Albrecht, könne man hören, ob die Prothese sitzt. Wenn die Schläge sehr hell klingen, ist sie fest. Röntgenaufnahmen: die zweite Kontrolle, ob die Probeprothese sitzt. Dann tauscht Albrecht sie gegen die endgültige aus. Herr Zenk hat künftig einen 15 Zentimeter langen Schaft im Oberschenkel. Titan, zementfrei. „Die Prothese soll einwachsen“, sagt Albrecht, „daher benutzen wir bei Hüftoperationen keinen Zement.“

Alt und neu: Die Operationstechniken sind im Waldkrankenhaus auf dem neuesten Stand. „Aber wir benutzen nur Prothesen, die seit 15 Jahren auf dem Markt sind und gute Ergebnisse in Langzeitstudien haben“, sagt Albrecht. Nicht nur die Wahl der Prothese hängt von Erfahrung ab, sondern auch die Technik des Operateurs. Die orthopädischen Chirurgen wenden verschiedene minimal-invasive Techniken an. Da sie noch recht jung sind und Daten nur für vergleichsweise wenige Patienten vorliegen, ist nicht endgültig geklärt, ob alle diese Operationsverfahren bessere Ergebnisse bringen. „Die Zukunft gehört den minimal-invasiven Methoden“, glaubt Wolfgang Noack, Chefarzt der Orthopädie im Waldkrankenhaus.

Eine Technik, die in bisher nur in wenigen Kliniken angewendet wird, ist der so genannte Oberflächenersatz. Anders als bei einer konservativen Operation wird der Oberschenkelkopf nicht abgesägt, sondern mit einer Kappe aus Metall überkront – ähnlich wie bei einer Zahnkrone. Die Hüftpfanne wird mit einer dünnen Metallschale ausgekleidet. Der Vorteil, den die Protagonisten dieser Technik versprechen: dass die Patienten wieder Leistungssport treiben, Squash spielen oder als Judoka auf der Matte stehen können.

„Inzwischen operieren wir neun von zehn Patienten auf diese Weise“, sagt etwa Michael Faensen. Er leitet ein auf dieses Verfahren spezialisiertes Zentrum, das die DRK-Kliniken am Standort Westend eingerichtet haben. Allerdings eignet sich der Oberflächenersatz nicht für alle Patienten. Menschen mit labilen Knochen würden Brüche riskieren. Zudem bemängeln Kritiker, es gebe noch keine belastbaren Langzeitstudien, die den Vorteil des Oberflächenersatzes belegten. Dagegen sagt Faensen: „ Die Materialprobleme der Vorgängermodelle der siebziger und achtziger Jahre spielen keine Rolle mehr.“ Auch das ist nicht unumstritten. Und Fachleute wie Noack sagen, dass „Sport auch mit einer guten gewöhnlichen Prothese möglich ist.“ Gleich, welches Implantat ein Arzt wählt, es muss sehr hohe Belastungen aushalten .

Berlin, Bezirk Tempelhof, ein Ensemble aus Industriebauten am Hafen, gegenüber das Ullsteinhaus. Hier wird an der idealen Form gearbeitet, die Biomechanik eines natürlichen Gelenkes möglichst perfekt nachzuahmen. Hier sitzt die Firma aap, ein mittelständisches Unternehmen, das Endoprothesen – künstliche Gelenke – herstellt. In der Werkhalle bearbeitet eine elektronisch gesteuerte Fräse einen Metallrohling, aus dem einmal ein ähnliches Prothesenteil werden soll, wie es Herr Schröter oder Herr Zenk nun im Körper tragen. Fräsen, drehen, schleifen, polieren, Qualitätskontrolle. Die Ergebnisse müssen 30 Jahre aufgehoben werden – falls es juristischen Streit zum Beispiel gibt über die richtige Implantation oder über die Lebensdauer einer Prothese. Ein Archivraum ist prall gefüllt mit Regalmetern voller Aktenordner. Die Prothesen müssen von einer Prüfstelle zertifiziert sein. Eine gibt es an der Technischen Universität Berlin.

Über solche Dinge macht sich Helmut Schröter keine Gedanken. Er plant schon wieder. Eine Wandertour auf Usedom, im Spätsommer. *Name geändert

Der Stehauf-Patient
Immer weniger Tage müssen Kranke in der Klinik verbringen – auch nach größeren Operationen. Allerdings kommen Berliner Ärzte in einer Studie zu dem Schluss, dass Vorsicht angebracht ist. (23.05.2006, 12:31 Uhr)

Sieben Jahre verbrachte der tuberkulosekranke Hans Castorp in einem Davoser Lungensanatorium. Was die Verweildauer in einer Klinik betrifft, so ist der Held von Thomas Manns Roman „Der Zauberberg“ damit rekordverdächtig.

Und heute undenkbar. Denn die Patienten bleiben immer kürzer in Deutschlands Krankenhäusern. Im Jahr 1993 waren es laut Statistischem Bundesamt durchschnittlich 13,2 Tage, zehn Jahre später nur noch 8,9. In Berlin ging die Dauer der Aufenthalte im selben Zeitraum von 19,6 Tagen auf 8,7 Tage zurück. Dadurch ist die Zahl der Betten, die die Kliniken in der Stadt anbieten, deutlich geschrumpft: von 36 800 auf 20 500.

Hauptgrund für die Verkürzung der Aufenthalte ist eine Änderung im Finanzierungssystem: Was die Krankenkassen den Krankenhäusern nach einem Aufenthalt ihrer Mitglieder bezahlen, errechnet sich heute nicht mehr aufgrund der Anzahl der „Pflegetage“, die die Kranken in der Institution verbrachten. Maßgeblich ist inzwischen die Krankheit, die stationär behandelt wird. Ob es sich um einen Herzinfarkt, eine künstliche Hüfte oder eine Blinddarmoperation handelt: Die Kasse zahlt jeweils eine an der Diagnose orientierte Fallpauschale. Wer länger bleibt, wird daher für die Klinik leicht zum Kostenproblem.

Doch das Geld ist nicht die alleinige Erklärung. Die Fallpauschalen wurden erst am 1. Januar 2005 eingeführt. Die Statistik zeigt aber, dass die Tendenz zum kürzeren Krankenhausaufenthalt schon zuvor einsetzte. Die Ursachen sind auch medizinischer Art. Vor einigen Jahrzehnten gingen Ärzte davon aus, dass Patienten etwa nach einem Herzinfarkt ein paar Wochen im Bett bleiben sollten, doch dieses Denken hat sich gewandelt. Siehe „Fast track“-Operationen in der Chirurgie: Schon kurz nach dem Eingriff sollen die Patienten wieder normal essen oder schnell erste Schritte wagen. Auch nach dem Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks heißt die Devise: Schnell in die Reha, zum Bewegungsprogramm.

Nicht allen Patienten gefällt diese Aussicht. „Erschütternd viele wollen länger bleiben, einigen gefällt der Rundum-Service“, erzählt ein Berliner Krankenhaus- Arzt, der ungenannt bleiben will. Doch auch Mediziner und Pflegekräfte tun sich mit der schnellen Entlassung teilweise schwer. Oft wäre ihnen wohler, wenn sie die Genesung der Patienten länger beobachten könnten. Zudem wollen sie den Fall auch aus juristischen Gründen lieber abschließen können, statt ihn an niedergelassene Kollegen abzugeben. Durch die Verzahnung der Behandlung vor, während und nach der stationären Zeit sollen die Möglichkeiten dazu weiter wachsen.

Wer die Verkürzung der Krankenhaus- Verweildauer kritisch sieht, wird sich durch eine interessante neue Studie aus der Charité bestätigt fühlen. Mediziner aus der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie am Campus Virchow haben herausgefunden, dass die Bedeutung des Zeitpunkts der Klinik-Entlassung bisher unterschätzt wurde. Ihre Analyse von über 900 000 Fällen aus den Jahren 1997 bis 2000 ergab, dass Patienten, die freitags aus der Klinik entlassen werden, ein höheres Risiko tragen, innerhalb eines Monats wieder zur Behandlung ins Krankenhaus zu kommen. Dagegen kam, wer am Wochenende entlassen wurde, mit größerer Wahrscheinlichkeit nicht so schnell wieder. Mit Erklärungen sind die Autoren vorsichtig: Es könne daran liegen, dass freitags sehr viele Patienten entlassen würden und das daher stark geforderte Klinik-Personal nicht so genau prüfe. Womöglich machten Patienten Druck, vor dem Wochenende entlassen zu werden.

Die Statistik mag etwas verzerrt sein, weil es tendenziell eher die leichteren Fälle sind, die samstags oder sonntags eine Klinik verlassen. Dennoch stellt sich die Frage: Werden viele Patienten möglicherweise zu schnell und mit zu wenig flankierender Betreuung wieder nach Hause geschickt? Fest steht: Der medizinisch wie wirtschaftlich sinnvolle Hang zur frühen Entlassung aus dem Krankenhaus stellt höchste Anforderungen an die Verzahnung und Vernetzung von stationärer und ambulanter Medizin und Pflege. Auch die effizienteste Behandlung kann den Gesundungsprozess nicht beliebig beschleunigen. In unserer älter werdenden Single-Gesellschaft gibt es zudem immer mehr Menschen, die unter chronischen Krankheiten leiden und sich nach der Entlassung nicht selbst helfen können. Umso wichtiger sind niedergelassene Ärzte und Sozialstationen.

Bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin heißt es dazu: Frühere Entlassung bedeute, man müsse sich auch stärker Gedanken darüber machen, wer am Wochenende Hausbesuche mache und wie die ambulante Pflege organisiert werden könne. „Die nahtlose Versorgung ist ausgesprochen wichtig, doch sie muss auch im ambulanten Sektor angemessen finanziert werden“, sagt KV-Sprecherin Annette Kurth. Unter dieser Voraussetzung sieht man bei der KV die Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich durchaus positiv. „Es nützt Krebspatienten, wenn sie in den Großstädten heute schon ihre Chemotherapien ambulant bekommen und wenn viele Operationen heute ohne Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden“, sagt Sprecherin Kurth.

Ein wesentliches Argument ist dabei noch gar nicht berücksichtigt:

Die Entlassungsstatistik eines Krankenhauses gibt nicht zwingend Auskunft darüber, wie effizient dort gearbeitet wird. Einige Häuser bieten vor Ort im Anschluss an Operation und Nachbeobachtung auch gleich ein hauseigenes Programm zur Rehabilitation an.

Im Hermsdorfer Dominikus-Krankenhaus etwa, das über eine eigene geriatrische Abteilung verfügt, können ältere Patienten, die ein neues Knie- oder Hüftgelenk bekommen haben, dort auch gleich ihre Reha absolvieren. Das verlängert ihren Aufenthalt im Krankenhaus. „Unser Motto heißt nicht: Die Patienten sollten die Klinik möglichst schnell verlassen!“, sagt Geschäftsführerin Ursula Maigatter. Die strategische Aufgabe bestehe vielmehr darin, den kranken Menschen, vor allem den älteren, mehrfach kranken, in seiner Gesamtheit zu betrachten – und das trotz des neuen Abrechnungssystems, das sich auf eine „Hauptdiagnose“ stützt. Allerdings habe sich auch in der Geriatrie die durchschnittliche Verweildauer in den letzten Jahren deutlich verkürzt, von 28 auf inzwischen nur noch 20 durchschnittliche Krankenhaustage. „Auch in diesem Bereich sind die Methoden inzwischen deutlich effizienter geworden“, sagt Maigatter.

Während eines Klinikaufenthalts Manns „Zauberberg“ auszulesen, das werden heute nur Schnellleser schaffen. (Von Adelheid Müller-Lissner)

Kranke sind Menschen, keine Fälle
Patientenbeauftragte Stötzner über gute Kliniken (23.05.2006, 12:33 Uhr)

Fragt man einen Menschen nach einem Klinikaufenthalt, wie gut das Krankenhaus war, hört man Dinge wie: Das Essen hat nicht geschmeckt. Oder: Die Schwester war nett und es war sauber. Doch über die Qualität der Therapie kann ein Patient oft nichts sagen, weil das für Nichtmediziner schwer durchschaubar ist. Woran erkennt man ein gutes Krankenhaus?

Natürlich sind auch solche „weichen“ Parameter, wie Sauberkeit und Freundlichkeit wichtig für die Behandlung. Aber über die Qualität sagen sie wenig aus. Patienten wollen sich bei den Ärzten gut aufgehoben fühlen. Das heißt, dass der Doktor sich Zeit nimmt, um in einem ausführlichen Gespräch die Behandlung, die Alternativen und auch die Risiken zu erklären. Kranke möchten als Menschen angenommen werden, nicht als Fälle. Ein weiterer Qualitätsfaktor ist, ob sich die Klinik um die Zeit nach der Entlassung kümmert. Das ist gerade bei den kürzer werdenden Liegezeiten im Krankenhaus enorm wichtig: informiert die Klinik die Sozialstation über den bevorstehenden Entlassungstermin und hilft sie bei der Organisation einer Anschluss-Heilbehandlung. Und dann gibt es da noch die Patienten, deren Erkrankung lebensbedrohlich ist. Sie sollten danach fragen, ob das Krankenhaus eine gute psychologische Betreuung bieten kann.

Es gibt aber auch immer mehr Patienten, die sich bereits vor der Krankenhaus-Aufnahme intensiv informieren ...

Ja, chronisch Kranke zum Beispiel. Denn diese wissen meist sehr gut Bescheid über ihre Krankheit, über die Therapiemöglichkeiten und Alternativen. Für sie ist ein gutes Krankenhaus eines, das die entsprechende Spezialtechnik und Personalqualifizierung zu bieten hat. Und schließlich gibt es da die noch relativ kleine Gruppe von Patienten, die anhand der Qualitätsdaten etwas über eine Klinik erfahren wollen – auch wenn das auf den ersten Blick mühsam ist, weil die Beschäftigung mit Qualitätskennzahlen wie Komplikationsraten oder Wundinfektionen Zeit und auch etwas Mühe erfordert. Die Zahl der Menschen, die diese detaillierten Informationen über ein Krankenhaus erfahren wollen, wächst jedoch.

Was ist bei diesen Indikatoren sinnvoller für einen Leistungsvergleich: die unbearbeiteten Rohdaten oder aber die Umwandlung in Wertungsnoten?

Aus Sicht der Patienteninitiativen sind die Rohdaten besser geeignet, auch wenn Kranke erwarten, dass man ihnen fertige Bewertungen vorsetzt, Punkte etwa oder Noten von eins bis sechs. Doch das würde dem komplizierten Prozess einer Heilung nicht gerecht werden. Da sind zu viele Faktoren wichtig, die man nicht in eine zusammenfassende Bewertung pressen kann. Patienten müssen sich damit auseinander setzen, wonach sie gezielt fragen sollten: etwa nach der Komplikationsrate bei der Implantationen eines künstlichen Kniegelenks oder dem Anteil der Brustkrebspatientinnen, bei denen eine Hormonrezeptoranalyse gemacht wird, bevor der Arzt eine Chemotherapie vorschlägt.

Viele Patienten sehen im Arzt eine Autorität, deren Empfehlungen sie bedingungslos folgen. Das andere Extrem wäre der völlig mündige Patient, der ganz allein entscheiden muss, welche Therapie gut für ihn ist. Wo ist da die gesunde Mitte? Wie viel Bevormundung durch den Arzt muss sein?

Der einweisende Arzt bleibt die wichtigste Instanz für den kranken Menschen, wenn er ein Krankenhaus für die stationäre Behandlung wählen muss. Aber der Kranke sollte mit Informationen in das Gespräch gehen und gezielt Fragen stellen können. Es geht also nicht um Bevormundung, sondern um helfende Beratung. Und die dafür nötigen Informationen bieten zum Beispiel die Patientenberatungsstellen und Selbsthilfegruppen.

Ist es nicht auch ein Ausdruck von Misstrauen des Patienten gegenüber seinem behandelnden Hausarzt, wenn er sich vor dem Gespräch selbst über die Leistungsfähigkeit von Kliniken informiert?

Fragende Patienten sind keine Querulanten sondern nehmen ihr Recht wahr, selbst wählen zu können, wo sie sich behandeln lassen. Gute Informationen sind also kein Gegensatz zum Vertrauensverhältnis von Patient und Arzt sondern dessen Voraussetzung. Und der Doktor, den so etwas stört, der sollte sich fragen, ob er den richtigen Beruf gewählt hat.

Auch die Kliniken wissen, wie wichtig die einweisenden Ärzte sind, um Patienten in ihre Häuser zu holen. Deshalb kümmern sie sich zunehmend um gute Kontakte zu den niedergelassenen Medizinern. Zum Beispiel über Verträge der so genannten integrierten Versorgung, bei denen Krankenkassen mit ambulanten Ärzten, Kliniken und Rehabilitations-Einrichtungen Vereinbarungen für die gesamte Versorgungskette abschließen und die Versicherten nur zu den beteiligten Anbietern lenken. Oder über Einzelverträge, mit denen ganze Facharztgruppen an einen Klinikträger gebunden werden, der dann pro überwiesenen Patienten an die Ärzte Geld für die ambulante Vor- und Nachsorge zahlt. Wie sehen Sie diese Entwicklung?

Aus Sicht der Patienteninitiativen ist das sehr problematisch. Sicher geht es bei solchen Verträgen auch um eine Verbesserung der Behandlungsqualität, wenn die einzelnen Segmente der Behandlung – also ambulant, stationär und Reha – verbunden werden. Aber solche Verträge sind oft intransparent. Der Patient muss erfahren, wie die Empfehlung seines Arztes für ein Krankenhaus, für eine Arznei oder eine Therapie zustande kam. Er muss sich sicher sein können, dass die Entscheidungen medizinischen Notwendigkeiten folgen und nicht einem Vertragstext. Deshalb fordern wir die Offenlegung aller Inhalte solcher Verträge.

Karin Stötzner (55) ist die Patientenbeauftragte des Landes Berlin und Leiterin von Sekis – Selbsthilfe Kontakt- und Informationsstelle in Berlin.

Das Gespräch führte Ingo Bach.