Herzkatheter

Ein Mann hat Brustschmerzen und Schwindelgefühle. Eigentlich müsste er jetzt den Notarzt rufen, denn das könnte ein Infarkt sein. Doch er wartet. Vier Stunden später muss ihm ein Arzt die Gefäße mit einem kleinen Ballon an der Spitze eines Katheters weiten. Von Ingo Bach (30.05.2006, 13:52 Uhr)

Herta Girod kann sich an jedes Datum noch genau erinnern. „Das erste Mal, 1991, da haben sie mir eine verengte Stelle in einer Ader am Herzen wieder aufgemacht. Und dann zwei Jahre später, die Nachuntersuchung. Ohne Befund. 1996 habe ich meinen ersten Stent gekriegt, 2001 musste wieder mal gedehnt werden, und dann 2003 …“ Der 74-Jährigen aus Neukölln wurde schon neun mal ein Katheter bis ans Herz geschoben.

Bei jedem Eingriff hat sie die gleichen Erfahrungen gemacht. Dass der Katheter, jener zwei, drei Millimeter starke und ein Meter 50 lange blaue Plastikschlauch, durch ein Gefäß in der Leistenbeuge bis ins Herz vorgeschoben wird. Dass der Einstich ein bisschen wehtut, sie aber von dem Weg des Katheter-Führungsdrahtes durch ihren Körper nichts spürt. Und dass das Kontrastmittel, das man ihr über den Schlauch in die Blutbahnen spritzt, um die Adern auf dem Röntgenschirm sichtbar zu machen, ein klein wenig brennt und ein warmes Gefühl in der Brust verbreitet. Sie weiß auch längst, dass sie nach der Untersuchung für einen Tag einen Druckverband am Oberschenkel tragen muss, damit das verletzte Gefäß nicht nachblutet. Nichts also, was ihr noch Angst einflößen dürfte.

Doch an diesem Sonnabend, als sie zum zehnten Mal im Katheterlabor ist, dieses Mal im Vivantes-Klinikum am Urban, hat sie Angst. Sie liegt auf dem Operationstisch. Ihre silbrig-blonden Haare sind ordentlich in Wellen gelegt, die Fingernägel golden lackiert – und in ihren Augen glitzern Tränen. Über der Brust von Herta Girod steht der bewegliche Röntgenkopf des Katheter-Platzes in Warteposition. Er ist so groß wie ein Fünf-Liter-Fass. Mit diesem Gerät wird der Arzt ihren Körper von allen Seiten durchleuchten. Über der Liege hängen drei große Monitore: einer ist für die Röntgenbilder. Über den anderen flimmern Herzschlagkurven und auf dem dritten blinken Zahlenreihen.

Oberarzt Stefan Hoffmann hält beruhigend Frau Girods Hand, die heute zu ihm ins Krankenhaus gekommen ist, weil sie keine zehn Schritte mehr laufen kann, ohne sofort außer Puste zu sein.

Sie hat Angst, dass etwas mit ihrem Herzen nicht stimmt. Noch mehr aber fürchtet sie sich, weil der Doktor diesmal den Katheterzugang über den Unterarm legen will und nicht wie die meisten seiner Kollegen über die großen Gefäße in der Leistenbeuge. „Sie können dann sofort wieder aufstehen und herumlaufen“, sagt Stefan Hoffmann. Frau Girod ist schließlich überzeugt.

Schon zehn Minuten später hat sie es überstanden. Ein paar Mal ließ Hoffmann die Herzkranzgefäße von Herta Girod auf dem Bildschirm kurz aufscheinen, indem er ein Kontrastmittel einspritzte, das die Röntgenstrahlen absorbiert. Auf dem grauen Monitor ist dann für Sekunden ein dunkles Geflecht aus Adern und Äderchen sichtbar, die den Herzmuskel umgeben. Das Herz selbst aber bleibt unsichtbar.

Die Gefäße zeigen keine Verengung, die als Einschnürung deutlich erkennbar wäre. „Alles in Ordnung, Frau Girod.“

Vor ein paar Tagen, erinnert sich Hoffmann, da habe er hintereinander fünf Herzinfarkt-Patienten auf dem Kathetertisch gehabt. Bei einem Infarkt sind Gefäße nicht nur verengt, da sind sie ganz dicht. Die Muskelzellen dahinter sterben ab, die Pumpkraft des Herzens bricht zusammen. Lebensgefahr. „Die Jüngste der fünf war 32, der Älteste 52.“

Die Zeiten, als junge Menschen kaum Herzinfarkte erlitten, sind vorbei. Nicht etwa, weil immer mehr Menschen unter Stress litten, sondern weil die Deutschen zu einem Volk von Zuckerkranken werden. „Diabetes greift die Gefäße an, macht sie anfälliger für Kalkablagerungen, was wiederum zu Verengungen führt – oder zum Verschluss.“ Betroffen sind auch zunehmend Frauen.

Beim Infarkt bietet ein Katheter schnelle Hilfe: zur Diagnose, um den Verschluss zu lokalisieren, zur Behandlung, um den Verschluss zu öffnen.

Diese Hochtechnologie hat ihren Preis. Eine halbe Million Euro kostet eine komplette Anlage, leicht auch mehr.

Hoffmann findet, dass das nicht zu teuer ist. „Mit dieser Technik kann ein Arzt sehr unmittelbar Leben retten.“

Das wird dem 42-Jährigen immer wieder klar, wenn da plötzlich ein Herzinfarkt-Patient in sein Labor gebracht wird. „Ich weiß, ohne Behandlung wäre dieser Mensch nach spätestens einer halben Stunde tot.“ Doch dann, nach zehn Minuten Gefäßeweiten mit einem Spezialinstrument an der Spitze des Katheters – der Ballon – ist der Patient gerettet. „So eine Möglichkeit zu haben, ist doch ein Segen.“

Während er das sagt, bereitet sich zwölf Kilometer vom Kreuzberger Urban-Krankenhaus entfernt Oberarzt Michael Gross im Helios-Klinikum Buch auf einen solchen Notfall vor. Sein Patient – Horst Schmitt*, 78 Jahre alt, aus Pankow, akuter Herzinfarkt – wurde gerade von der Rettungsstelle in das Katheterlabor gebracht. Ein schmuckloser, zweistöckiger Zweckbau am Rand des weitläufigen Klinikareals, wo gegenüber ein Wald beginnt. Vor den Fenstern breitet sich eine sonnendurchflutete Wiese aus.

Wenige Minuten später liegt Herr Schmitt schon auf dem Tisch. Ein blaues Operationstuch bedeckt seinen Körper, nur der Kopf, die Arme und das rechte Bein ragen hervor.

Horst Schmitt hat Morphium bekommen, der starken Brustschmerzen wegen. Der Oberarzt hat einen schwierigen Fall vor sich. Zehn Minuten Gefäßeweiten reichen da nicht. Am Ende wird Schmitt über zwei Stunden hier gelegen haben, während der Arzt mit Drähten, Kanülen und kleinen Ballons in seinen Herzgefäßen hantierte. Für beide – Patient und Arzt – ist es eine Tortur. Manchmal stöhnt Herr Schmitt leise, weniger der Schmerzen wegen, sondern wegen der unnatürlichen Körperhaltung. Die meiste Zeit bittet ihn der Doktor, seine Arme über dem Kopf zu halten, damit das Röntgenbild seines Brustkorbes klar bleibt.

Oberarzt Gross steuert den Katheter behutsam von der Leiste durch die großen Körperarterien bis ins Herz. Der großgewachsene schlanke Mann hat eine kiloschwere Bleischürze übergezogen, die ihn vor den Röntgenstrahlen abschirmen soll. Immer wieder blickt er auf den Bildschirm, steuert mit einem Fußpedal den Röntgenkopf um die Brust seines Patienten herum. So kann er den Weg des Führungsdrahtes im Körper des Patienten verfolgen. An diesem Draht wird er später alle Geräte auffädeln, die er für die Behandlung benötigt, und sie an die Stelle führen, wo sie gebraucht werden.

Der 46-jährige Arzt habe „ein Gefühl für den Draht“, sagen Kollegen über ihn mit einer gewissen Bewunderung. Im Gegensatz zu vielen seiner Kollegen verzichtet Michael Gross auf das kleine geflügelte Endstück, dass die leichten Drehungen des Drahtes zwischen den Fingern erleichtert, um ihn durch die Gefäße zu bugsieren. Gross dreht direkt an dem nicht mal Spaghetti-starken Metallstift. „Ich brauche das unmittelbare Gefühl“, meint er.

Immer und immer wieder spritzt Gross später ein Kontrastmittel durch die Kanüle in der Leiste seines Patienten, das durch den 1,50 Meter langen Katheterschlauch bis in die Herzgefäße gelangt und die Herzgefäße auf dem Röntgenmonitor sichtbar macht. Nur in diesem kurzen Augenblick sind auch die zahlreichen Einschnürungen in Schmitts Gefäßen zu erkennen. Hierhin muss Gross den Katheter führen, an dessen Spitze der kleine Ballon sitzt und darauf wiederum der Stent – ein wenige Millimeter dickes rundes Stück Metallgewebe, das einer Rolle Maschendrahtzaun ähnelt. Hat Gross die Verengung erreicht, drückt er Kontrastmittel in den langgestreckten winzigen Ballon. Der dehnt sich aus und drückt dabei den Stent auseinander. Der bleibt aufgeklappt und hält die Engstelle offen.

Doch Herr Schmitt litt unter zahlreichen Engstellen. Diese entstehen im Lauf von Jahren, weil sich Fett und Kalk an den Gefäßwänden anlagern. Die Folgen: Atemnot und Leistungsabfall. Vor allem aber haben diese Engstellen Schmitts Infarkt-Risiko erhöht. Ein Infarkt ist der plötzliche Verschluss eines Gefäßes, der zum Beispiel dann entsteht, wenn sich an einer Engstelle ein Klümpchen zusammengeballter Blutplättchen verfängt.

Horst Schmitt hat Glück gehabt, obwohl er trotz der fast unerträglichen Schmerzen viel zu lange gezögert hatte, bis er ins Krankenhaus gekommen war – vier Stunden, nachdem um 7 Uhr morgens die ersten Symptome aufgetreten waren. Denn die ersten zwei Stunden nach einem Infarkt sind die entscheidenden. „Sein Herzmuskel hat zwar was abbekommen,“ sagt Oberarzt Gross. „Aber für die Aktivitäten eines 78-Jährigen wird dessen Leistungskraft schon noch reichen.“ Jetzt muss Schmitt aber erst einmal übers Wochenende auf die Intensivstation der Klinik, zur Beobachtung.

Es passiert gar nicht so selten, dass die Betroffenen zu lange warten, bevor sie den Notarzt rufen. Sie ignorieren die Schmerzen im Brustkorb, die bis in den Unterkiefer ausstrahlen können, die Atemnot, den Schwindel oder die Übelkeit. Wird schon wieder vorbeigehen, denken sie. Aber es geht nicht vorbei. Es bleibt und wird von Minute zu Minute gefährlicher. „Eine Stunde nach den ersten Symptomen ist ein Fünftel der Betroffenen tot“, sagt Oberarzt Stefan Hoffmann im Urban-Klinikum.

Berlin allerdings steht im bundesweiten Vergleich mit seinem Versorgungssystem für Herzinfarkt-Patienten sehr gut da. Das zeigen die Daten des Berliner Herzinfarktregisters (siehe nebenstehendes Interview). Das zeigen auch die Erfahrungen der Ärzte. „Das System der Notarztwagen hat in der Berliner Bevölkerung eine hohe Akzeptanz“, sagt Hoffmann. „Die meisten Leute wissen, dass sie sofort die Notrufnummer 112 wählen müssen.“

*Name geändert

Die Notarztwagen funktionieren: Es sterben weniger Menschen
Walter Thimme über die Versorgung von Herzinfarktpatienten in Berlin (30.05.2006, 13:59 Uhr)

Seit fünf Jahren sammelt das Berliner Herzinfarktregister Daten zur Behandlungsqualität von Herzinfarktpatienten in 15 Berliner Krankenhäusern. Wie sieht die Situation in Berlin aus?

Die kardiologische Versorgung in Berliner Krankenhäusern ist im bundesweiten Vergleich sehr gut. Und sie ist in den vergangenen fünf Jahren immer besser geworden. So hat sich die Sterblichkeit infolge eines akuten Herzinfarktes von 13 Prozent 1999 auf acht Prozent 2004 verringert. Und die Rate der Patienten, die mit eröffnenden Maßnahmen – also eine Herzkatheterbehandlung mit einer Weitung verengter Gefäße und einer Versorgung mit Stents zum dauerhaften Offenhalten der Adern – von 60 auf 80 Prozent erhöht.

Woran liegt es, dass Berliner so gut versorgt sind?

Berlin hat eine große Zahl guter wohnortnaher Kliniken. Dazu kommt das hervorragende Notarztwagen-System in der Stadt. Auf den Berliner Notarztwagen tun im Gegensatz zu anderen Regionen Internisten, Kardiologen und Anästhesisten ihren Dienst. Anderswo in Deutschland sind das oft auch mal Orthopäden oder Chirurgen. Deshalb ist in Berlin auch die Behandlung von Herzinfarkten schon im Notarztwagen sehr gut. Außerdem ist die Gefahr von „Irrläufern“ geringer, also einer Einlieferung von Herzinfarktpatienten in Kliniken, die für deren Versorgung nicht ausgestattet sind.

Ist hier alles wunderbar oder gibt es auch Defizite?

Es gibt natürlich noch Verbesserungspotenziale: Im Krankenhaus bestehen sie zum Beispiel in der Wartezeit, die zwischen der Aufnahme des Patienten und einer Herzkatheterbehandlung vergehen. Derzeit sind es im Durchschnitt zwischen 1,5 und zwei Stunden. Das ist zu lang, denn beim Herzinfarkt zählt jede Minute. Und dann gibt es da Defizite außerhalb des Krankenhauses. Nur 45 Prozent der Menschen mit einem akuten Herzinfarkt kommen mit dem Notarztwagen in die Klinik. Das ist immer noch zu wenig, auch wenn das im Vergleich zum Bund ein guter Wert ist. Ein anderes Problem in der Versorgung ist die Rehabilitation nach der Krankenhausbehandlung. Viele Patienten gehen gut versorgt aber ohne organisierte Reha nach Hause. Da muss sich was ändern. Das gilt auch für die ambulanten Versorgung der Patienten. Es ist überraschend, wie wenig Risikopatienten von ihren Ärzten prophylaktisch zur Herzinfarktvermeidung behandelt wurde. Gerade mal ein Fünftel der Herzinfarktpatienten, die unter dem Risikofaktor Bluthochdruck litten, waren von ihrem Arzt mit blutdrucksenkenden Arzneimitteln behandelt worden.

Es heißt auch oft, dass Frauen bei einem Herzinfarkt schlechter versorgt werden als Männer. Können das die Daten des Herzinfarktregisters bestätigen?

Das konnten wir nicht bestätigen. Männer und Frauen werden gleich gut behandelt. Aber tatsächlich ist die Sterblichkeit bei einem Herzinfarkt bei jüngeren Frauen deutlich höher, aber speziell bei solchen Frauen, die unter Diabetes leiden. Das ist eine besondere Risikogruppe.

Und die Versorgung älterer Menschen?

Gerade bei älteren Herzinfarktpatienten über 75 Jahren werden weniger häufig alle Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, als bei unter 75-Jährigen. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen. So sind die Behandlungsleitlinien der großen Fachgesellschaften nicht für über 75-Jährige gemacht, weil man für diese Therapieempfehlungen oft Studienergebnisse berücksichtigt. Und solche Studien werden nun mal meist mit Menschen um die 55 gemacht. Dabei sind es gerade die Älteren, die von den Behandlungen am meisten profitieren: Unter 75 Jahren sterben weniger als zehn Prozent der Herzinfarktpatienten, über 75 sind das mehr als 20 Prozent.

Welche Daten werden im Herzinfarktregister erfasst?

Die Daten von allen Patienten, die mit einem akuten Herzinfarkt in eine der 15 teilnehmenden Berliner Kliniken gebracht werden. Das sind rund 20 Prozent der jährlich 10.000 Herzinfarkte in Berlin. Das sind natürlich die persönlichen Angaben, wie Alter und Geschlecht. Dann Daten dazu, wie die Patienten ins Krankenhaus kamen, also ob mit dem Notarztwagen, ob sie von Familienangehörigen eingeliefert wurden oder selbst kamen. Dann die Anamnese, also welche Risikofaktoren – etwa Diabetes, Zigarettenkonsum oder hoher Blutdruck – vorlagen und wie der Infarkt behandelt wurde, zum Beispiel mit einem Herzkatheter und einem Stent oder ob man den Verschluss des Herzgefäßes mit gerinnungshemmenden Medikamenten aufgelöst hat. Und schließlich werden Daten zur Ergebnisqualität erhoben, also zur Sterblichkeit und ob es Komplikationen gab, wann der Patient entlassen werden konnte oder wo die Rehabilitation stattfand. Biometriker haben uns versichert, dass wir damit weit über die das System der BQS hinausgehen und dass sich die Daten sehr wohl für einen öffentlichen Leistungsvergleich eigneten. Das ist auch geplant. Doch zunächst müssten dem alle Kliniken zustimmen.

Walter Thimme (69) ist Internist und Kardiologe, Vorsitzender des Berliner Herzinfarktregister-Vereins und Herausgeber des Arzneimittelbriefes. Das Interview führte Ingo Bach.

Mehr Informationen im Internet: http://www.herzinfarktregister.de/

Hinter der OP-Maske ein vertrautes Gesicht
Behandlung aus einer Hand, Geld aus zwei verschiedenen Töpfen: Bei der Gesundheitsreform geht es auch um die Zukunft der Beleg-Kliniken. Von Marc Neller (30.05.2006, 13:57 Uhr)

Geld und Gesundheitswesen, das Thema birgt ausreichend politischen Sprengstoff. Gerade bastelt die große Koalition an einer Fortsetzung der Gesundheitsreform. Unter anderem geht es dabei auch um die Zukunft von Belegkrankenhäusern. Deren Finanzierung, das hat sich gezeigt, funktioniert nicht wie sie sollte. Das System ist kompliziert, es soll geändert werden. Ganz abgesehen davon, zu welchem Ergebnis die Koalitionspartner kommen – in einigen Berliner Belegkrankenhäusern sieht man schwere Zeiten auf sich zukommen. Und nicht nur dort.

Um das zu verstehen, ist es wichtig zu wissen, wie diese Kliniken funktionieren. Sie unterscheiden sich in Struktur und Finanzierung deutlich von Akutkrankenhäusern. Eine Belegklinik ist ein Unternehmen, in dem keine festangestellten Ärzte arbeiten. Es gibt einen Investor, dem das Klinikgebäude gehört oder der es gepachtet hat. Die Klinik schließt Verträge mit niedergelassenen Fachärzten: etwa mit Orthopäden, Geburtshilfemedizinern oder mit Gynäkologen. Diese Ärzte haben in ihrer Praxis nicht die notwendige Ausstattung, um ihre Patienten zu operieren, falls das nötig wird. Diese Ausstattung finden sie im Belegkrankenhaus vor: Operationssaal, Operationsschwester steriles Arbeitsgerät und so weiter. Gut eine Handvoll der über 60 Berliner Krankenhäuser sind reine Beleg-Kliniken.

Dieses System hat einen Vorteil, der selbst dessen Kritiker überzeugt: Die Behandlung eines Menschen erfolgt durch einen einzigen Arzt. Denn der Operateur ist zugleich derjenige, der den Patienten vor und nach der Operation ohnehin in seiner Praxis betreut. Also kennt er den Patienten und dessen Krankengeschichte. Und Missverständnisse, wie es sie zwischen Hausarzt und Klinikärzten geben könnte, sind so ausgeschlossen.

Unumstritten ist das Modell deswegen aber nicht. Gesundheitssenatorin Heidi Knake-Werner (Linkspartei/PDS) hat vor Jahren den Kurs eingeschlagen, reine Belegkliniken aus dem Krankenhausplan des Landes herauszunehmen. „Wir sehen Belegkliniken grundsätzlich sehr positiv. Sie schließen eine Lücke zwischen ambulanter und stationärer Versorgung“, sagt Ingeborg Cordes von der Gesundheitsverwaltung des Senats. „Allerdings glauben wir, dass eine Selektion nötig ist.“ So seien manche Belegkliniken nicht geeignet, schwere Fälle aufzunehmen, etwa mit Vorerkrankungen. Der Grund: Sie haben oft keine Intensivstation. Die aber sollte, so will es die Verwaltung, in der Woche und am Wochenende 24 Stunden besetzt sein. Deren Ziel ist deshalb, vermehrt Klinikbetten in vollstationären Einrichtungen zu fördern. Nicht gerade eine Freudenbotschaft für reine Belegkliniken. Zumal es aus der Senatsverwaltung auch heißt: „Wenn es darum ginge, dass wir in Berlin zu viele Kliniken hätten, dann wären reine Belegkrankenhäuser nicht unbedingt diejenigen, die Priorität genießen.“

Die Kliniken kontern. Sie lassen besonders den Vorwurf, ihre guten Behandlungsstatistiken seien vor allem darauf zurückzuführen, dass sie keine Risikopatienten behandelten, nicht gerne auf sich sitzen. „Diese Diskussion haben wir seit zwanzig Jahren, und aus meiner Sicht ist sie nicht gerechtfertigt“, sagt Volker Hartmann, der Qualitätsbeauftragte der Havelklinik in Berlin-Spandau. Und Chef der Klinik Hygiea, Alexander Berger, sagt: „Zunächst einmal stimmt es, dass ein Belegkrankenhaus insgesamt leichtere Fälle aufnimmt als ein Universitätsklinikum.“ Aber zur Wahrheit gehöre auch, dass die Kliniken, die Risikopatienten mit schweren Vorerkrankungen behandelten, „dementsprechend auch besser bezahlt werden“.

Gestaffelt nach der Schwere der Erkrankung oder Verletzung, die behandelt wird, erhalten die Krankenhäuser verschiedene Pauschalen.

Die Finanzierung der Krankenhäuser ist der zweite Streitpunkt in der momentanen Diskussion. Derzeit wird die Behandlung eines Patienten in einem Belegkrankenhaus aus zwei Töpfen bezahlt: Die Klinik rechnet nach der Behandlung mit der Krankenversicherung ab – und der Belegarzt, der dort operiert hat, mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Das ist umständlich. Und scheint auch nicht zu funktionieren. Belegärzte jedenfalls klagen, dass sie das Geld für eine Behandlung oft erst Monate später sehen. Alexander Berger, Geschäftsführer der Belegklinik Hygiea in Berlin-Schöneberg, sagt: „Der Arzt weiß de facto nicht, was er für seine Leistung bekommt.“ Offenbar ist die Kritik an höherer Stelle zumindest gehört worden. SPD und CDU haben in ihren Koalitionsvertrag geschrieben, über diesen Punkt im Rahmen der Gesundheitsreform zu sprechen. Was dabei herauskommen wird, ist noch offen. Aus dem Bundesgesundheitsministerium heißt es knapp: „Es wird nicht so weiterlaufen wie bisher.“ Sondern wie? „Keine Auskunft.“

Unter der Hand aber heißt es, es sei durchaus denkbar, dass das Modell der KV-Finanzierung abgeschafft wird.