Gallensteine

Ein Mann wird nachts von Bauchschmerzen geweckt. Das erste Mal glaubt er noch: Magen verdorben. Doch die Beschwerden kommen wieder Ein Facharzt findet den Grund: Gallensteine, er rät zu einer Operation. Der Eingriff gilt als Routine, der Standard sind Schlüssellochoperationen. (29.05.2006, 13:02 Uhr)

Urlaub, ein lauer Sommerabend, ein Essen mit der Frau in einem netten Restaurant, anregende Gespräche über das Leben. Die Schmerzen kamen in der Nacht.

Heute sagt Sebastian Billerbeck*, er hätte es früher ahnen können. Denn die Anzeichen waren die gleichen wie bei seiner Frau ein paar Jahre zuvor. Einen Tag lang konnte er sich kaum bewegen, ein Schmerz, der bis in den Rücken strahlte. Billerbeck hat nicht mitgezählt, wie oft er sich an jenem Tag vor zwei Jahren übergeben musste.

Damals dachte er, er habe sich den Magen verdorben. Zum Arzt zu gehen, schien ihm nicht nötig. Die Schmerzen verschwanden nach einem Tag, er war 39, gesund, soweit er wusste. Warum sollten ihn Bauchschmerzen umwerfen? Sie kamen wieder und inzwischen weiß Billerbeck, dass es keine gewöhnlichen Bauchschmerzen waren. Sondern drei schwere Gallenkoliken, verursacht von fünf kleinen scharfkantigen Steinchen, die aussehen wie getrocknete Rosinen. Sie hatten Billerbecks Gallengang verschlossen.

Nach der letzten Kolik ging alles ziemlich schnell. Billerbeck ging zu seinem Hausarzt, der hatte den richtigen Verdacht und schickte ihn zu einem Spezialisten. Eine Ultraschalluntersuchung bestätigte: Gallensteine. Der Spezialist und der Hausarzt rieten zu einer Operation und dazu, nicht zu lange zu warten. Medikamente könnten kurzfristig helfen, doch die Wahrscheinlichkeit, dass die Schmerzen wiederkehren, seien groß.

Viele Menschen haben kleine Gallensteine, ohne es jemals zu merken. Problematisch wird es erst, wenn die Steine den Gallengang verstopfen oder in die Bauchspeicheldrüse abwandern. Dann entstehen Koliken. In schlimmen Fällen kommt eine allgemeine Infektion hinzu, oder in der Gallenblase sammelt sich Eiter an. Dieses Risiko war Billerbeck zu groß. Anfang Mai stand die Operation an: Entfernung der Gallenblase. Zwei Stunden vor der Operation saß er im Park der Klinik auf einer Bank. Ein Mann Anfang vierzig, dunkelblond, blaues Jackett, beigefarbene Stoffhose, er macht einen sehr gelassenen Eindruck. Er sagte: „Ich habe das Gefühl, dass man mich gut aufgeklärt hat, ich weiß in etwa, was mit meinem Körper passieren wird. Ich denke ich muss mir keine Sorgen machen.“ Die Entfernung einer Gallenblase gilt als Routineeingriff, ähnlich der Blinddarmoperation. Ob das Organ entbehrlich ist oder nicht, ist umstritten.

Billerbeck erinnert sich, dass seine Koliken jedes Mal auftraten, nachdem er einen mächtigen Braten oder Fleisch mit viel Sahnesoße gegessen hatte, dazu ein, zwei Bier: klassische Auslöser einer Kolik. Die Gallenblase speichert zusätzliche Verdauungssäfte, die sie dann ausschüttet, wenn der Körper zum Beispiel besonders fettreiche Nahrung verdauen muss. Auch das hat es den Ärzten leicht gemacht, die Ursache für seine Bauchschmerzen zu finden.

Billerbeck wurde minimal-invasiv operiert. Bei dieser Operationsmethode arbeiten die Chirurgen mit Schnitten in die Bauchdecke, die nicht größer als fünf bis zehn Millimeter sind. Durch diese führen sie langstielige Instrumente und eine Miniaturkamera in den Körper ein, die ihnen den Blick auf die Gallenblase ermöglicht. Die Methode gilt wegen der kleinen Wunden als schonend, zudem treten weniger Komplikationen auf. Statt der in Berlin durchschnittlich zehn Tage im Krankenhaus müssen Patienten nach einem minimalinvasiven Eingriff nur zwei Tage in der Klinik bleiben. Auch Billerbeck wird 40 Stunden nach der Operation nach Hause gehen können. Sein Arzt hatte ihm die Klinik für Minimalinvasive Chirurgie (MIC) am Sankt-Hubertus-Krankenhaus empfohlen. Die Privatklinik hat sich auf Schlüssellochchirurgie spezialisiert. Martin Susewind, der Chefarzt, ist 47, wirkt aber deutlich jünger. Im Studium hat er gelernt, am offenen Leib zu operieren, das heißt konventionell. Danach hat er sich auf minimal-invasive Operationen spezialisiert. Das ist der übliche Weg.

Sebastian Billerbeck liegt auf dem Operationstisch, die Narkose wirkt. Der Saal ist in grünes Licht getaucht, damit die Monitore nicht spiegeln. Das wäre fatal. Denn anders als bei einer konventionellen Operation sehen die Mediziner das, was sie im Körper des Patienten machen, nur auf flachen Monitoren, die über dem OP-Tisch hängen. Darin liegt die besondere Herausforderung dieser Operationstechnik. Susewind setzt mit dem Skalpell drei winzige Schnitte in Billerbecks Bauchdecke, durch die er drei Sonden, Durchmesser fünf Millimeter, in den Bauchraum stößt. Durch eine wird er die Kamera in die Bauchhöhle einführen, durch eine andere die Assistentin Kohlendioxidgas hineinleiten. Fünf Liter Gas. Billerbecks Bauch bläht sich wie ein Luftballon.

„Das Gas schafft den nötigen Platz, um sicher sehen und arbeiten zu können“, sagt Susewind. Er schwenkt den Dorn, in dem die Kamera steckt, so lange, bis auf den vier Monitoren der richtige Ausschnitt erscheint: Billerbecks Gallenblase, gelblich, dahinter, dunkelrot, die Leber. Vergrößerung zwanzigfach. Man sieht Verdickungen und Verwachsungen, Anzeichen einer vergangenen Entzündung. Trotzdem, sagt der Arzt, ein komplizierter Fall ist das nicht. Kompliziert sind eher Fälle, in den Patienten mit schlimmen akuten Entzündungen in die Klinik kommen.

Billerbeck ist kein solcher Fall. Der Operateur wird daher nur ein paar Fotos machen, die später in die Patientenakte kommen. Für die Klinik. Und für den Hausarzt, der die Nachsorge übernehmen wird. In komplizierten Fällen nutzen die Chirurgen zu Dokumentationszwecken die digitale Kamera, um die gesamte Operation im Bauchraum zu filmen. So lässt sich später nachvollziehen, ob es Komplikationen gab oder die Operation reibungslos verlief. Das kann zum Beispiel dann wichtig werden, wenn ein Patient wegen eines Kunstfehlers klagt.

Susewind beginnt, sich mit der Operationsschere durch Fettgewebe und Bindegewebe hindurch zu jener Arterie vorzuarbeiten, die die Gallenblase mit Blut versorgt. Er nennt das: Strukturen freipräparieren. Eine Feinarbeit. Man bekommt eine Vorstellung davon, warum Chirurgen, die minimal-invasiv operieren wollen, sich lange Jahre speziell fortbilden müssen. Immer wieder wechselt der Arzt die Instrumente. Sobald ein Tropfen Blut zu sehen ist, zieht er die Schere aus der Sonde und schiebt stattdessen eine Zange hinein, durch deren Enden Strom fließt. Sie verödet das Blutgefäß.

Das Gefäß ist verschlossen. Susewind klemmt den Gallengang, die Verbindung zwischen Gallenblase und Hauptgallengang, mit zwei Clips ab. Sie sollen verhindern, dass Gallenflüssigkeit in den Bauchraum gelangt und dort Entzündungen verursacht. Zuletzt fischt er mit einem Plastikbeutel die abgetrennte Galle durch eines der Löcher aus Billerbecks Bauch.

In ein paar Stunden wird Billerbeck aufstehen. Er wird noch etwas schlapp sein.

Eine Woche später geht er ins Theater, macht Bootsfahrten. Er nimmt noch leichte Schmerzmittel, langes Sitzen empfindet er als unangenehm und beim Schlafen zieht die Narbe noch. Sonst, sagt er, gehe es ihm gut. Es gab schon Tagliatelle mit Sahnesoße. Er hat langsam gegessen, die Schmerzen sind ausgeblieben.

* Name des Patienten geändert. (Von Marc Neller)

Kleinere Operationswunden, weniger Schmerzen und die Patienten kommen schneller auf die Beine: Minimal invasive Eingriffe sind wohl die Zukunft – derzeit aber nicht in jedem Fall die bessere Lösung

Von Marc Neller

Es gibt Mediziner, die sprechen „minimal invasiv“ aus, als seien es Zauberworte. Es spricht einiges dafür, dass das nicht ganz falsch ist. Jedenfalls aus Patientensicht.

Doch der Enthusiasmus der Anfangsjahre und die darauf folgende Verteufelung dieser Operationstechnik sind einer nüchterneren Betrachtung gewichen. Die Fachgesellschaften sehen in der Technik der kleinen Schnitte zwar die Zukunft, sagen aber auch, dass sie längst noch nicht die Allzweckwaffe im Kampf gegen alle Krankheiten und Verletzungen ist, die eine Operation erforderlich machen.

Durch ein ganz grobes Raster betrachtet ist es so, dass die Vorteile minimal invasiver Chirurgie auch einem Laien sofort einleuchten: Der Operateur schneidet den Körper nicht mehr weit auf. Er setzt mit dem Skalpell kleine Stiche, durch die er spezielle Instrumente und eine Miniaturkamera in den Körper einführt. Die Folge ist, dass die Betroffenen äußerlich kleinere Wunden davontragen, die schneller verheilen. Ein Effekt ist, dass die Krankenhausaufenthalte kürzer werden.

Also, könnte man meinen, ist es für den Patienten allemal besser, wenn er minimal invasiv beziehungsweise laparoskopisch operiert wird. Doch ganz so einfach ist es nicht. Zwar wird die Methode in den Kliniken bei immer mehr Erkrankungen und Verletzungen angewendet. Bei Blinddarmentfernung, Leistenbruch, Kreuzbandriss oder Dickdarmkrebs, um nur ein paar Beispiele zu nennen. „Es gibt kaum noch Operationen, die man nicht laparoskopisch durchführen könnte“, sagt Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH). Doch raten Fachleute, sehr genau zu unterscheiden. Denn welche Methode sinnvoll ist, laparoskopisch oder konventionell, hängt maßgeblich von der Krankheit oder Verletzung ab, die einen chirurgischen Eingriff notwendig macht. Und von der Erfahrung des Operateurs.

Die minimal invasive Chirurgie gibt es seit nicht einmal zwanzig Jahren. Viele Operateure taten sich schwer damit, sich auf die neue Technik umzustellen – so sie es überhaupt wollten oder mussten. Denn sie erfordert völlig anderes Arbeiten. Der Operateur sieht, bedingt durch die Kamerabilder, statt dreidimensional nur noch zweidimensional. Vor allem aber hantiert er ohne Tastgefühl, da er nur noch über langstielige Operationsinstrumente mit dem Inneren des Körpers in Berührung kommt. Inzwischen lernt ein Gutteil nachrückender Ärztegenerationen während einer sechsjährigen Facharzt-Weiterbildung ausschließlich minimal invasives Operieren.

Und doch gibt es längst nicht in allen Fachdisziplinen hinreichende Belege dafür, dass die Laparoskopie einer konservativen Operation generell überlegen ist. „Auf einigen Gebieten ist sogar das Gegenteil der Fall“, sagt DGCH-Generalsekretär Bauer. Für einen Patienten, dessen Gallenblase entfernt werden muss, hat sich die Schlüssellochchirurgie als Standard etabliert. Dies ist inzwischen durch entsprechende Studien wissenschaftlich abgesichert. Demnach treten während oder nach der Operation weniger Komplikationen wie etwa Wundheilungsstörungen auf. Die Folge: Nach Auskunft der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung werden inzwischen über 90 Prozent der Betroffenen minimal invasiv operiert.

Aus ähnlichen Gründen spreche auch bei Blinddarmoperationen oder bestimmten Formen von Leistenbrüchen einiges für die Laparoskopie, sagt Bauer. Dass die kleinen Schnitte auf diesen Gebieten überlegen seien, sei „schon wahrscheinlich, aber noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen“, sagt DGCH-Generalsekretär Bauer. Etwas anders sieht es bei komplizierten Eingriffen wie Tumoroperationen am Dickdarm oder Mastdarm oder an der Bauchspeicheldrüse aus. „Gerade für Operationen an der Bauchspeicheldrüse gilt: Da ist ein offener Eingriff tendenziell die bessere Behandlung. Ein laparoskopischer Eingriff dauert bis zu acht Stunden. Da kann man nicht von einem besseren Ergebnis für den Patienten sprechen.“

In der Vergangenheit haben Kritiker zudem immer wieder argumentiert, die Schlüssellochtechnik führe häufiger zu Komplikationen wie Abszessen im Bauchraum. Zudem sei bei Tumoroperationen die Gefahr größer, bösartige Tumorzellen zu verschleppen.

Beide Argumente sieht Hartwig Bauer durch neuere Studien „nicht bestätigt“. Aber: „Bei einer Operation können starke Blutungen entstehen. Das kann problematisch werden.“ Der Operateur hat eine eingeschränkte Sicht. „Und unter Umständen ist eine große Blutung schwerer zu stillen“, sagt Bauer. Diese oder andere Komplikationen können dazu führen, dass ein Arzt doch den Bauch oder die Hüfte aufschneiden muss. „In solchen Fällen“, sagt Bauer, „sind die Ergebnisse für den Patienten in der Regel schlechter“.

Es lohnt sich also, sich vorab gut zu informieren.