Brustkrebschirurgie

Eine Frau erfährt das Unfassbare, Diagnose: Brustkrebs. 2000 Berlinerinnen erkranken jedes Jahr an einem solchen Tumor. Längst nicht immer ist eine Amputation nötig, alternative Therapien sind erfolgversprechend – wenn früh genug behandelt wird. (17.05.2006, 19:08 Uhr)

Warum sie ausgerechnet an jenem Dezemberabend ihre Brust abtastete, weiß sie bis heute nicht. Hat sie sonst nie gemacht. Ein Zufall. Wenn die Sache gut ausgeht, wird sie ihm womöglich ihr Leben verdanken.

Ende Februar dieses Jahres wurde ihr ein Tumor aus der linken Brust entfernt: eineinhalb Zentimeter Durchmesser, Aggressivitätsstufe zwei, „gehobene Mittelklasse“, spottet sie. Drei Schweregrade gibt es laut der Tumorformel. Die Ärzte haben bei ihr eine neue Behandlungsmethode angewandt, bei der das Gewebe um den entfernten Tumor noch während der Operation bestrahlt wird. Sie sind mit dem Ergebnis zufrieden.

Martina Hunold*, 46 Jahre alt, eine schmächtige Frau mit schmalem Gesicht, silberrandiger Brille und hellblonden Haaren, geschieden, alleinstehend, ein Sohn, ist eine von rund 47 000 Frauen, die in Deutschland jährlich an Brustkrebs erkranken; rund 2000 waren es 2004 in Berlin. Für Frauen, die wie Hunold zwischen 40 und 50 Jahre alt sind, ist Brustkrebs die Todesursache Nummer eins: 600 Berliner Patientinnen sterben jedes Jahr daran.

Martina Hunold sitzt in einer Klinik-Cafeteria, Fensterplatz, und nippt an einem Kaffee. Seit einigen Wochen macht sie eine Strahlentherapie. Die Haut an der bestrahlten Brust verfärbt sich allmählich bräunlich, wird empfindlich. Die Strahlentherapeutin sagt, das sei normal.

Woher der Krebs in ihrem Körper kommt, darüber denke sie nicht mehr nach, sagt Matina Hunold. „Er ist eine Tatsache, mit der ich klarkommen muss.“ Die Worte fallen, mit Bedacht ausgesprochen, in einen Moment der Stille. Martina Hunold versucht nicht, die Unsicherheit, die ihre Krankheit mit sich bringt, mit lauten Worten zu erschlagen.

Forschungen zufolge gibt es zwei Szenarien, die auf die besondere Gefährdung einer Frau hindeuten, aufgrund genetischer Veranlagung an Krebs zu erkranken: Zwei nahe Verwandte sind an Brustkrebs erkrankt, bevor sie 50 Jahre alt waren. Oder: Eine nahe Verwandte hatte Brust-, eine andere Eierstockkrebs.

Ihre Mutter und ihre Tante hatten ebenfalls Brustkrebs. Vielleicht also war sie besonders gefährdet. Vielleicht auch nicht. Denn nach bisherigen Erkenntnissen ist genetische Veranlagung in nur fünf bis zehn Prozent der Fälle der Grund für einen Brustkrebs. Ärzte sagen, oft seien die Ursachen nicht nachzuvollziehen.

Auch deshalb ist unklar, wie eine optimale Vorsorge aussehen könnte. Seit geraumer Zeit ist im Gespräch, allen Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren eine regelmäßige Brustkrebs-Vorsorgeuntersuchung, das so genannte Mammografie-Screening, anzubieten. Es soll flächendeckend in der gesamten Republik eingeführt werden. Allerdings sind diese aufwändigen und teuren Untersuchungen umstritten. Manche Wissenschaftler erwarten, die Zahl der Brustkrebstodesfälle werde um ein Drittel sinken. Kritiker dagegen bemängeln, nur eine von 1000 untersuchten Frauen verdanke der radiologischen Früherkennung ihre Heilung.

Was die Therapiemöglichkeiten betrifft, so sind sich Fachleute darin einig, dass es für Brustkrebspatientinnen in Deutschland gute Behandlungsmöglichkeiten gibt. Grundsätzlich gilt: Je früher ein Tumor erkannt wird, desto besser sind die Heilungschancen. Doch einen Königsweg für die Behandlung gibt es nicht. „Die Therapieentscheidungen werden heute auf die individuellen Gegebenheiten jeder Patientin hin zugeschnitten“, sagt Martina Dombrowski, Chefärztin und Leiterin des Brustzentrums im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau. Die Zeiten, in denen Brustkrebs automatisch bedeutete, dass die befallene Brust abgenommen werden muss, sind längst vorbei. Die Ärzte versuchen Amputationen zu vermeiden. In sieben von zehn Fällen ist dies laut einer Stastistik des Berliner Robert-Koch-Instituts möglich. Zudem überweisen Frauen- oder Hausärzte ihre Patientinnen vermehrt in Brustzentren, wo Experten verschiedener Fachrichtungen zusammenarbeiten: Radiologen, Operateure, Pathologen, Onkologen, Strahlentherapeuten etwa. Der Vorteil solcher Zentren besteht darin, dass die Patientin nicht mehr zu jedem Facharzt einzeln gehen muss. Und dass die Fachärzte die Behandlung gemeinsam besprechen und aufeinander abstimmen. So soll sichergestellt sein, „dass alle Aspekte der Erkrankung berücksichtigt werden und die Patientin ihre Informationen aus einer Hand bekommt und nicht durch unterschiedliche Behandlungsvorschläge verwirrt wird“, sagt Martina Dombrowski.

Dass Brustzentren in Berlin bestimmte Kriterien erfüllen müssen, um ein Zertifikat zu bekommen, geht auf eine Initiative der Berliner Ersatzkassen zurück. Diese haben vor drei Jahren das „Disease-Management-Programm“ (DMP) ins Leben gerufen, an dem rund 300 Gynäkologen und Onkologen beteiligt sind. Sie verpflichten sich, regelmäßig an Fortbildungen und Tumorkonferenzen teilzunehmen und überweisen Patientinnen nur in Kliniken, die nachweisen können, dass sie in Sachen Brustkrebs Erfahrung haben. Nach Ansicht von Betroffenen-Vertretern ist diese Entwicklung überfällig. Viele Frauen seien verunsichert, denn sie wüssten nicht, welche Kliniken und Ärzte gut seien, klagen Selbsthilfegruppen. So kann sich in Deutschland jedes Krankenhaus, das Behandlungen der Brust anbietet, Brustzentrum nennen.

Martina Hunold wurde von ihrem Frauenarzt in das Brustzentrum des Sankt Gertrauden Krankenhauses überwiesen. Die Klinik testet im Rahmen einer internationalen Studie eine neue Form der Bestrahlung: noch während der Operation. Zunächst wird der Tumor entfernt. Der Operateur schneidet einen Sicherheitsrand aus dem Bindegewebe um den Tumor und kontrolliert, ob Lymphknoten befallen sind. Der Pathologe untersucht den Tumor. So weit, so üblich. Dann aber näht der Arzt eine Kunststoffkugel in das Loch ein, Durchmesser zwei bis vier Zentimeter. In deren Mitte verläuft ein schmaler Kanal – in den das Strahlengerät gesteckt wird. Bestrahlungsdauer: 20 bis 40 Minuten. Dann wird die Kugel wieder entfernt und die Wunde zugenäht.

Die Mediziner versprechen sich von dieser Methode, die ehemalige Tumorregion punktgenau zu treffen, um so die Nebenwirkungen zu verringern. „Zudem soll den Frauen künftig die sonst übliche, wochenlange Strahlentherapie nach der Operation erspart bleiben“, sagt Jens-Uwe Blohmer, der Leiter des Brustzentrums im Sankt Gertrauden Krankenhaus. Ob sich die Methode bewährt, werde man frühestens in zwei Jahren wissen.

Doch schon jetzt steht fest, dass sie sich nicht für sehr schwer betroffene Patientinnen eignen wird. Und die Patientin muss mindestens 50 Jahre alt sein. „In diesem Alter ist es weniger wahrscheinlich, dass der Tumor an anderer Stelle wieder auflebt“, sagt Blohmer.

Martina Hunold hat sich bei einer befreundeten Ärztin Rat geholt. Sie wirkt abgeklärt, manchmal fast unbeteiligt. Sie spricht dann von sich wie von irgendeiner Frau, die Krebs hat. Fern scheint jene Frau, die, als sie mit der Diagnose nach Hause kam, den Türpfosten umarmte, als werde sie nie wieder einen Menschen in ihren Armen halten. Musik mit voller Lautstärke hörte und sich besinnungslos tanzte. Und danach eine Stunde lang hemmungslos heulte. Die Auseinandersetzung mit der Diagnose ist ein ständiger Kampf gegen den Wunsch nach Verdrängung. Die Berliner Soziologin Silke Kirschning hält das für ein typisches Phänomen.

Den 14. Februar 2006 wird Martina Hunold so schnell wohl nicht verdrängen: Die Ärztin begrüßt sie in ihrem Arbeitszimmer in der Klinik, auf dem Schreibtisch die Krankenakte. Ein knapper Begrüßungssatz. Dann sagt die Ärztin, es sei etwas Bösartiges. Viel mehr nimmt Hunold nicht wahr, ihr Kopf ist wie betäubt, von sehr fern erreicht sie nur noch, dass die Ärztin sagt: Eine Operation sei nötig.

Solche Gespräche sind heikel, für den Arzt, der die schlechte Nachricht überbringen muss, wie für den Patienten. Die Kölner Journalistin Sibylle Herbert hat zu diesem Thema ein Buch geschrieben („Überleben Glückssache“). Darin kritisiert Herbert, selbst Betroffene, unter anderem, dass Ärzte selten ausführlich erklärten. Es ist ein Vorwurf, den Patienten häufig erheben. Offenbar sieht auch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Handlungsbedarf. Sie empfiehlt ihren Ärzten, den Umgang mit Patienten zu lernen. Martina Hunold fühlte sich gut behandelt. „Ich hatte erst mal keinen Aufklärungsbedarf, als ich die Diagnose erfahren hatte. Die Ärztin hat das wohl gespürt“, sagt sie. „Die Diagnose war der Schock, nicht das Verhalten der Ärztin.“ Als sie auf dem Krankenhaus-Flur darauf wartet, einen Operationstermin zu bekommen, denkt sie, dass sie die Hauptrolle in der Aufführung ihrer Laien-Theatergruppe nicht wird spielen können. Heute wundert sie sich darüber. So banal. Was der Krebs für ihr weiteres Leben bedeuten könnte, „das habe ich nicht mal ansatzweise geahnt“, sagt sie. Der Gedanke etwa, dass sie sich gerade erst selbstständig gemacht hat und sich eigentlich nicht leisten kann, Krebs zu haben. Der Gedanke, was wohl die Therapie mit ihrem Körper anstellen wird. Wird am Ende sie gewinnen oder der Krebs? All das kam erst später.

Ob sie nach den 25 Bestrahlungen geheilt sein wird, weiß derzeit niemand. Eine Chemotherapie will sie dennoch nicht machen, obwohl die Ärzte ihr dazu rieten. Sie will sehen, wie sich alles entwickelt. Demnächst tritt sie mit ihrer Theatergruppe auf. Ein Märchen. Die Figuren werden verrückt, nur ein Junge bleibt normal. Weil er als einziger Ruhe bewahrt. * Name geändert

Vom Fall zum Menschen
Offenheit und klare Sprache: "Kommunikation" heißt das Zauberwort in den Fachgesellschaften. Sie sagen: Im Umgang mit Patienten können Ärzte noch einiges lernen. Experten empfehlen Kurse (17.05.2006, 17:31 Uhr)

Der Mann, der im Zimmer des Chefarztes sitzt, ist arglos. Er ist frisch verliebt, er spielt wieder Fußball, er hat seit Wochen keine Beschwerden. Er glaubt, den Krebs besiegt zu haben. Er glaubt, der Arzt habe ihn in die Klinik bestellt, um ihm das zu sagen. Er irrt sich.

Doch es vergehen quälend lange Minuten, bis er das erfährt. Die Ergebnisse der letzten Untersuchung - leider gebe es ein Problem. Der Mann unterbricht den Arzt mit Fragen. Je konkreter sie werden, desto komplizierter die Ausführungen des Arztes. Irgendwann gesteht dieser: "Die Chemotherapie hat nicht den Erfolg gebracht, den wir uns erhofft haben. Ich fürchte, Sie sind austherapiert." Der Mann versteht nicht. Austherapiert heißt, die Medikamente schlagen nicht an, vermutlich auch keine anderen mehr. Kann sein, der Mann hat noch einige Jahre zu leben. Vielleicht bleiben ihm nur Monate.

Ein Seminarraum im ICC, Krebskongress in Berlin. Die Szene ist, der Schwere der Krankheit wegen, ein dramatisches Beispiel dafür, was in einem Gespräch zwischen Arzt und Patient schief gehen kann. Sie ist nachempfunden für ein Seminar, in dem fünf Ärzte ihren Umgang mit Patienten schulen. Der Mann, der im Rollenspiel den Patienten gibt, sagt, das Gespräch habe im Alltag so ähnlich stattgefunden. Damals sei er der Arzt gewesen.

Offenkundig sehen Kliniken und medizinische Fachgesellschaften heute Nachholbedarf bei der Verständigung mit dem Patienten. Eine Vielzahl internationaler Studien zeige, "dass kommunikative Kompetenzen durch praktisches Training erworben und verbessert werden können", sagt Carsten Schwarz von der Berliner "Arbeitsgemeinschaft Kommunikation und Interaktion in der Medizin" (KIM). Die Auswirkungen guter Kommunikation wirkten sich auf die Zufriedenheit der Patienten aus - und auf den Verlauf der Erkrankung. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) erhob erst vor wenigen Wochen das Kommunikationsgeschick von Ärzten zu einem der Top-Themen ihres Jahrestreffens in Berlin. "Leider stellen viele Krankenhäuser nicht genügend finanzielle Mittel für die Fortbildung ihrer Mitarbeiter bereit", beklagte Joachim Jähne. Er leitet die Akademie für chirurgische Weiterbildung und praktische Fortbildung der DGCH.

Gleich, ob ein Arzt einem Patienten eröffnen soll, dass er Krebs hat oder ob er eine harmlose Diagnose erklärt: Die Ärzte müssten klar und verständlich sagen, was ihn erwartet. So der Tenor der Experten. "Im richtigen Ton kann man alles sagen", glaubt Patric P. Kutscher, Geschäftsführer des Deutschen Instituts für Kommunikation und Training im Gesundheitswesen (DIKTIG). "Wenn zum Beispiel ein Patient Krebs hat, dann sollte man im Gespräch auch den Begriff Krebs verwenden. Und in keinem Fall sollte man die Ernsthaftigkeit der Erkrankung herunterspielen", rät Herbert Kappauf, Facharzt für psychotherapeutische Medizin. "Es ist für solch ein Gespräch wichtig, dass ein Arzt mit spontanen Gefühlen zurechtkommt - mit denen des Patienten, aber auch mit den eigenen." Zwei Fähigkeiten bezeichnet Kappauf als "für einen guten Arzt elementar": Zu erkennen, was Patienten erwarten. Und nur Fragen zu beantworten, die gestellt werden. Das gebe einem Patienten das Gefühl, gehört und verstanden worden zu sein.

Was in der Theorie selbstverständlich erscheinen mag - in der Praxis sieht es oft anders aus. Das hat auch DIKTIG-Chef Kutscher festgestellt.

Kutscher hat im Unfallkrankenhaus in Berlin-Marzahn seit 2003 fast 120 Mitarbeiter geschult: Klinikdirektoren, Chefärzte und Pflegepersonal. Seine Diagnose: teilweise akutes Aufmerksamkeitsdefizit. Ein Arzt habe bei einer Visite höchstens fünf Minuten Zeit für den Patienten. "Oft läuft das Gespräch so, dass der Patient erzählt, was ihm fehlt. Nach maximal 30 Sekunden unterbricht ihn der Arzt und spricht selbst zwei Minuten lang. Der Patient ist frustriert, weil er noch Dinge mitzuteilen oder zu fragen hat." Hörte der Arzt dem Patienten zu, so glaubt Kutscher, könnte er sich und dem Patienten Frust ersparen. "Wir haben beobachtet, dass ein Patient zwei Minuten braucht, um loszuwerden, was ihn bewegt. Der Rest bleibt dem Arzt." Also verordnet der Trainer den Ärzten mehr Ruhe. Mit Erfolg, wenn man dem Ergebnis einer Patientenbefragung glauben darf. Demnach ist die Zufriedenheit von 84 auf 90 Prozent gestiegen. Seit vergangenem Sommer nutzt die orthopädische Abteilung des Auguste-Viktoria-Krankenhauses (AVK) in Berlin-Schöneberg ein spezielles Computerprogramm. In einem eigenen Zimmer können sich Patienten, die ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt bekommen, mit Hilfe eines auf sie abgestimmten Programmes ausführlich über die bevorstehende Operation informieren: Was passiert bei der Operation? Welche Risiken bringt sie mit sich? Wie lange dauert die Genesung? Auch für die Klinik hat das Programm einen nicht unwillkommenen Effekt: "Wenn die Patienten zu uns kommen und schon gut vorinformiert sind, spart das uns Ärzten eine Menge Zeit", sagt Heino Kienapfel, der Direktor der Chirurgischen Klinik im AVK.

Dass die Krankenhäuser mit relativ einfachen Mitteln einen großen Effekt erzielen können - davon ist Hartwig Bauer, der Generalsekretär der Chirurgenfachgesellschaft DGCH überzeugt: Kommunikationsdefizite seien die häufigsten Ursache dafür, das Patienten ihren Ärzten Behandlungsfehler vorwerfen. "Viele Vorwürfe ließen sich vermeiden, wenn sich Patienten durch ihren Arzt ausreichend beachtet und ernst genommen fühlten."

Weitere Informationen: Kommunikation und Interaktion in der Medizin (KIM), Tel./Fax: 030 / 26 55 20 00. Im Internet: http://www.kim-berlin.net/ (Von Marc Neller)